2012年7月9日12时左右，南漳龙蟒磷制品公司红星磷矿280中段西14#天井西11#矿房发生一起较大冒顶事故，造成3人死亡，直接经济损失206.6万元。

    事故发生后，市委市政府高度重视，省委常委、市委书记范锐平，市委副书记，市委常委、原副市长傅振邦等市领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，妥善做好善后处理工作，维护社会稳定。

    按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请襄阳市人民政府批准，2012年7月11日，成立由市政府副秘书长冯雪恒任组长、市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成的市政府南漳龙蟒磷制品有限责任公司红星磷矿“7.9”冒顶事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了3名矿山开采、安全管理等专业领域的专家组成专家组，并邀请市检察院派人参加事故调查工作。 

    事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、    基本情况

    （一）事故单位情况

    本次事故发生单位为南漳龙蟒磷制品有限责任公司（以下简称南漳龙蟒公司）。该公司成立于2002年2月5日，位于南漳县城关镇便河路1号附3号，是四川龙蟒集团的全资子公司。南漳龙蟒公司下辖红星磷矿和方家洲钙矿，主要从事磷矿、钙矿开采和加工；生产和销售：磷酸氢钙、白肥、硫酸。企业法人营业执照注册号420624000000868，注册资本1800万元，法定代表人陈亘涛。2010年11月18日经湖北省国土资源厅批准取得《采矿许可证》，证号：C4200002009036120007253，有效期至2014年3月6日，属磷矿地下开采，生产规模为30万吨/年。2008年11月28日经湖北省安监局批准取得《安全生产许可证》，证号：鄂WH安证字（延0134）。该公司老硫酸生产线已拆除，新建生产线已办理“三同时”手续，新的《安全生产许可证》待竣工验收后再申请核发。

    （二）红星磷矿情况

    红星磷矿位于南漳县西北方向，距南漳县城28公里，有公路相通。红星磷矿始建于1978年，原由襄樊市化学矿山公司开采经营，因磷矿石品位偏低，杂质含量高，销路不畅，资金紧张等原因，于1998年被迫停产。2002年7月由南漳龙蟒公司出资收购，后因矿石品位低，杂质含量高，南漳龙蟒公司不能直接使用，被搁置起来。2005年后，随着市场对磷矿石需求的增长，导致磷矿石价格上涨，红星磷矿于2005年9月开始恢复生产，同时投资1500万元建成年产15万吨选矿厂，以满足南漳龙蟒公司对磷矿石的需求。红星磷矿于2011年4月7日经湖北省安监局批准取得《安全生产许可证》，证号（鄂）FM安许证字[2011]060083号，有效期至2014年4月6日，许可范围为磷矿地下开采。红星磷矿内设矿长、副矿长、安全生产科、技术设备科、综合科等机构，谭先金任红星磷矿矿长（持非煤矿山主要负责人资格证，证号12000030002388，有效期至2015年4月18日），郑海波任安全生产副矿长兼安全生产科科长（持非煤矿山安全管理人员资格证，证号10000050000776，有效期至2013年3月9日），杨正权任技术设备副矿长兼技术设备科科长，安光有任常务副矿长兼综合科科长（持有非煤矿山安全管理人员资格证，证号：420624********1311，有效期至2014年11月21日）。该矿有专职安全员4人（矿安全科），兼职安全员9人（正副井队长），共计17人参加了市级安全专业培训，取得了非煤矿山安全管理人员资格证书。

    红星磷矿现有四个中段正在开采，即+380中段、+330中段、+2８0中段、+230中段。该矿《开采设计》和《安全专篇》由湖北荆襄化工矿山设计研究有限公司编制，并通过了襄阳市安监局组织的评审。该矿的巷道布置，实施的采矿方法及采场有关技术参数与《开采设计》和《安全专篇》相符。

    2011年12月红星磷矿与武汉兴业华德威公司签订了井下6大系统建设设计、评审、安装、验收协议，2012年3月6大系统建设设计方案已通过省安监局评审，2012年7月开始建设。

    （三）事故矿井和矿房情况

    本次事故发生的地点是红星磷矿280中段西11#矿房，280中段现有工人41人，井下共分五个班，其中采矿作业3个班，每班6人；掘进作业1个班4人；矿石运输1个班10人，后勤保障人员9人。280中段东巷延伸至邓家崖矿段、离井口1652米，西巷延伸至杆杖洼，离井口1270米，目前东西巷均布置回采。       

    280中段西11#矿房于2012年3月8日由红星磷矿技术科编制作业规程，经矿技术科、安全科和井队负责人签字，报矿长审核后实施。实施作业前，矿技术科技术员汪勇对井队作业人员马德兵、彭道国、彭道保、陈朝如、唐成国、李达元进行西11#矿房作业规程培训学习。该矿房于2012年5月4日布置切割工程，事故发生前正在拉底上采。

    （四）现场勘查情况

    经现场勘察，事故现场除有抢救被埋人员扒转矿石的痕迹外，现场保护良好，能反映事故发生前后的基本情况。现场具体情况见附件4（《红星磷矿“7.9”冒顶事故现场平面图》）及现场图片，勘察情况如下：

    1、11#矿房采矿方法为浅孔留矿采矿法，回采高度与第二个安全通道入口底部位置持平，事故发生地点位于矿房西端，矿房宽度5.8m，作业空间高度为1.8m~2.0m，巷道布置、采矿方法、矿房结构尺寸与开采设计相符。

    2、从现场勘察情况看，发生冒顶部位矿体地质结构复杂，主要表现为顶部滑动面、节理、裂隙发育，破坏了矿体整体性及稳定性，矿体松散，极易冒落，潜在有危险因素。

    3、经现场勘察测量，顶部冒落后的沟槽呈三棱状，尺寸为2.5 m×1.5 m×0.6 m（长×宽×深），体积约1.4 m3，冒落后零星分布于矿房内。

    二、事故发生经过及救援情况

    2012年7月9日上午7时左右，红星磷矿280中段上班工人由班长组织召开班前会，7时30分各班工人根据工作安排分别进入矿井，班长马德兵带领凿岩工李达元、电耙工彭道国，放矿工唐成国到280西14#天井1、2号平台作业。唐成国和彭道国在1号平台耙矿，放矿，马德兵和李达元在2号平台西11#矿房打炮眼。11时35分左右彭道国从1号平台沿天井上到2号平台上部捆绑天井梯子。11时50分左右唐成国从1号平台到西14#天井处喊彭道国下来出矿，连续喊了几声，彭道国没有回应，唐成国便回到1号平台继续出矿。12时20分左右，唐成国再次到西14#天井处喊彭道国，还是没有回应，唐成国用天井照明灯闪了几下，仍然没有回应，然后就从14#天井上到2号平台联络巷去找彭道国，没有看见人，又喊了几声彭道国，仍然没有回应，也没看见现场作业人员马德兵和李达元。唐成国立即从联络巷进入西11#矿房，一进矿房就发现凿岩机和钻杆插在矿房左侧的顶板上，发现顶板上有一照明灯光，顺着灯光往下看，发现彭道国的左臂和头被压在石头下面，因发现冒落的石头较大，一人无法施救，当时唐成国判断可能彭道国、马德兵、李达元三人均压在石头下面，就立即出井喊人施救。在9#矿房遇见出矿司机曾勇，就跟他说：西11#矿房出事了，赶快出去喊井队长组织救人。唐成国又返回到西副11#天井找李三平、陈应军去救人，他们三人赶到西11#矿房后发现掉下来的石头比较大，三人仍无法施救，就在矿房内等待后续救援人员。其间，唐成国将顶板上的凿岩机卸下来摆至矿房左侧以便施救行动。

    12时40分左右，井队长谭习宝在280中段井口接到运矿司机曾勇报告说：“西11#矿房石头把人压住了。”谭习宝立即喊了一辆运矿三轮车和张天军一起赶到西11#矿房，同时副井队长彭仁杰立即打电话向龙蟒公司驻 矿副经理曹国明和副矿长杨正权报告事故情况，随后和彭道保一起从280中段井口跑到西11#矿房。到达现场后，谭习宝立即组织现场救援人员用手、炮扦和钻杆将压在工人身上的石头移开，谭习宝和彭道保将第一个被救人员彭道国背到运输巷进行抢救。彭仁杰继续组织人员营救另外两名工人马德兵和李达元，因石头较大，救援人员用撬棍和炮扦从石头的裂缝处将石头撬开，撬碎，然后再搬开，先将马德兵抬出来送到运输巷，最后把李达元救出送到运输巷。马德兵和李达元被救出后已无生命迹象，彭道国被救出后彭道保及时对其进行人工呼吸后无效死亡。

    因事故当事人全部遇难，现场无目击证人。经调查现场组织救援的井队长谭习保和副井队长彭仁杰了解到，事故三名遇难者交叉俯卧于事故现场。三人头部均朝矿房联络巷方向。最上面为彭道国，紧挨着马德兵，旁边为马德兵，身体一部分压着李达元，李达元腿部下面压有一根排险钢钎。经调查认定马德兵、李达元事故发生前在凿岩，当发现矿房右侧顶部有险石时，临时停止凿岩到右侧排险。李达元当时持钢钎排险，因一人力量不足排险无果，马德兵协助，两人共同用力排险时仍无效果，随即喊在14#天井绑铁梯的彭道国帮忙，当三人共同用力撬石时导致撬小落大，致三人被顶部冒落矿石击倒遇难。

    13时左右，副矿长杨正权、郑海波赶到现场组织指挥现场救援。13时20分，在3名遇难人员被救出后，杨正权、郑海波返回矿部向矿长谭先金、常务副矿长安光有报告事故，安光有立即向县安监局和县政府报告事故。 

    14时30分左右，南漳县委书记黄其洲、县委常委、副县长许杰峰、县委常委、县委办主任邱从军、副县长晏兆品等县领导，县安监局局长鞠勇和局其他工作人员，镇委书记张功法、镇长柏涛、副镇长李正国等镇领导，镇派出所所长任世民等派出所民警先后赶到现场开展善后和安抚稳定工作。18时10分左右，县安监局以电话方式向市安监局报告了事故简要情况。19时19分，县安监局又以书面方式向市安监局报告事故详情。21时10分，原市委常委、副市长傅振邦，带领市政府副秘书长冯雪恒、市安监局局长陈启合、副局长张承洲等人员赶到南漳，召开会议安排部署事故调查、事故善后处理和安抚稳定工作。2012年7月10日上午市政府副秘书长冯雪恒、安监局局长陈启合、副局长张承洲带领相关专家赶往红星磷矿事故现场查看情况，分析事故原因、安排善后工作。事故善后处理工作于2012年7月13日全部得到妥善处理，保持了社会稳定。

    三、事故原因及性质

    （一）直接原因

    经调查认定，导致该起冒顶事故的直接原因是现场作业人员发现矿房右侧顶部有较大险石时，自行处理险情，在排险撬石时，人员分工不明，站位不当，撬小落大，导致顶板冒落，致人死亡。

    （二）间接原因

    1、现场作业人员安全意识不强，自我保护意识不足，险情处理程序不当。

    现场作业人员对凿岩区域的地质结构复杂程度，潜在危险因素认识不足，安全意识不强。在发现矿层岩质松散，裂隙发育，有较大险石时，没有按照该矿《11#矿房施工作业规程》第六条规定要求及时向井队领导和矿部安全科、技术科报告，自行处理险情，盲目进行排险作业。

    现场作业人员在实施排险作业时没有按照《11#矿房施工作业规程》第三条规定要求“一人检查（排险），一人监护，排险人员应选择适当的位置，采用正确的处理方法”实施排险作业，且三人分工职责不明确、不合理；三人站位不当，过于集中，导致排险作业违规，加重了事故后果。 

    2、红星磷矿安全生产主体责任不落实，隐患排查不彻底，安全教育培训质量不高。

    隐患排查不彻底。红星磷矿虽然每月对全矿组织一次安全检查，井队长和安全员每天对各作业面进行一次安全检查，各班组每天在作业前对作业面进行一次险情排查。但在这些检查、排查中，对西11#矿房作业面矿层岩质松散、裂隙发育，极易导致冒落的潜在危险因素均没有及时发现。在事故发生前两天正副井队长和安全员均没对西11#矿房进行过安全检查。

    安全教育培训质量不高。红星磷矿虽然开展了三级安全教育，组织工人学习了作业规程，但教育质量不高，流于形式，工人的安全意识不强，自我保护意识不足。

    3、李庙镇政府组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作不到位。镇政府虽然成立由镇委副书记、镇长柏涛任组长的安全生产领导小组，设9个安全管理专班，副镇长李正国为非煤矿山、烟花爆竹管理专班牵头人。镇政府于2012年2月3日与红星磷矿签订了“非煤矿山安全生产责任书”。并于2011年12月19日、2012年元月6日、2012年3月11日进行安全检查，制作了“安全检查（隐患整改）通知书”3份，但在对红星磷矿的3次检查中，只对该矿的人员值班、民爆物品、工作台帐进行抽查。没有按照南漳县集中开展安全生产事故隐患排查治理专项行动方案规定的内容进行检查和提出生产中存在的安全隐患。

    4、县安监局执法监督检查不到位。县安监局虽然在2012年3月9日下发了2012年度南漳县安监局监管执法计划，并于2012年2月8日、2012年3月26日和2012年5月24日对红星磷矿进行过3次执法检查，填写了2份“现场检查记录”和1份“责令改正指令书”。但检查内容不全面、不细致，没有按照该局2012年度监管执法计划规定的19项内容进行全面检查，对红星磷矿存在的工人违章作业等问题没有发现和提出整改要求。

    5、县政府组织开展“隐患排查”和“打非治违”专项行动力度不够，工作督查不到位。县政府虽然印发了《南漳县集中开展安全生产事故隐患排查治理专项行动方案》和《南漳县集中开展安全生产打非治违暨安全整治专项行动实施方案》，并于3月13日和5月17日分别组织6个专班对全县各乡镇、各领域集中开展安全生产隐患排查治理行动和“打非治违”专项行动进行督查。但打非治违、隐患排查仍不深入、不到位。

    （三）事故性质

    经调查认定，南漳龙蟒磷制品有限责任公司红星磷矿“7.9”较大冒顶事故是一起生产安全责任事故。

    四、事故教训和防范整改措施

    南漳龙蟒公司红星磷矿“7•9”较大冒顶事故给人民生命财产带来重大损失，后果十分严重，教训十分深刻，给安全生产工作再次敲响了警钟。为了认真吸取事故教训，进一步细化工作措施，有效防范类似事故的再次发生，提出以下整改建议：

    1.南漳龙蟒公司（红星磷矿）（1）要全面落实安全生产主体责任，加强对从业人员的安全教育和技能培训，增强员工的安全意识，提高自我保护能力。（2）加大隐患排查力度，不断完善安全措施，尽快完成井下六大安全系统建设。（3）严格落实各项安全制度和安全作业规程，严格查处生产作业中的违章指挥，违规作业，违反劳动纪律的“三违”行为。（4）加强对生产作业现场的安全管理，落实逐级安全生产责任制，做到管理不留死角，检查不留隐患。

    2.李庙镇政府要加强对辖区企业的安全管理力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，加大对企业生产作业场所的安全检查，切实履行安全监管责任。

    3.南漳县安监局要督促企业认真履行安全生产工作职责，加大非煤矿山的监管力度，严格落实监督措施，督促企业落实安全生产主体责任，加强对企业负责人、安全管理人员的教育培训，增强责任意识，提高履职能力。

    4.南漳县政府要加强对安全工作的领导，加大安全监管工作力度，完善部门联动机制，扩大督查覆盖面，督促相关监管部门依法履行安全职责。