日前，《青阳华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿“8.25”冒顶事故调查报告》已经市政府批复结案，现予发布。

2015年10月30日

2015年8月25日23时05分许，青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿在东区+4米水平盲斜井（-1米）坑探掘进工作面进行炮眼清理作业过程中发生冒顶，致使现场2名作业人员受伤，经送青阳县人民医院抢救无效于8月26日零时20分死亡。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《池州市人民政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》等有关法律法规和文件规定，8月31日，市安全监管局牵头成立青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿“8·25”冒顶事故调查组，成员单位有青阳县人民政府、市经信委、市监察局、市公安局、市总工会,并邀请池州市人民检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组和综合组，聘请了2名专家参加技术组调查。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则和事故调查处理“四不放过”的要求，通过现场勘察，查阅资料，调查取证，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本概况

青阳县华青矿业发展有限公司前身为青阳县硫铁矿，是一家主要从事硫铁矿开采、加工、销售的国有矿山企业。1989年由原国家原材料投资公司出资，原化学工业部化学矿山设计研究院设计，浙江平阳井巷公司承建，于1992年底完成基建工程转入试生产，1993年生产规模已达12万吨/年，后达15万吨/年的设计生产能力，逐步走入正规化开采，最高时达17万吨/年。

2004年5月矿山进行了资产重组，改制为国有控股的股份制有限责任公司，暨由安徽皖投矿业控股有限公司出资52%，安徽鑫昌矿业公司出资48%，于当年7月成立“青阳县华青矿业发展有限公司”，2005年分别完成相关证照的变更手续，现法定代表人代某。矿山采用地下方式开采，主采矿种硫铁矿，生产规模15万吨/年，现资产总额3670万元。该矿现有职工140余人，其中专业技术人员20人，安全管理人员10人（正、副矿长5人，技术负责人1人，专职安全管理人员4人）。矿山目前工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证等相关证照齐全、有效。

矿山采用竖井—盲斜井开拓，主井为混合提升竖井，落位于-50米水平，两条风井为斜井。井下划分为生产区域和技改区域，生产区域为-50米至-90米水平I2号矿体，于2015年7月基本开采结束，正在按程序实施闭坑；技改区域为-50米水平至-210米水平的Ⅲ、Ⅳ号矿体，技改工程分两期建设，其中一期工程开拓深度-50米至-150米。二期工程开拓-150米至-210米之间的矿体。该技改工程经相关部门批准，于2013年5月17日开始进行基建，技改工程因施工过程中遇到井下涌水，于2015年1月停建。

今年7月，该矿生产区域矿体开采结束后，矿山对部分工人进行放假，仅保留了一些特种作业人员和老工人。为妥善安排留下的员工，7月中旬，公司决定对矿区东部+4米水平以下实施探矿（该水平分布有一条老回风巷道，用于通风和行人），编制了《青阳县华青矿业发展有限公司+4米水平坑探施工方案》（以下简称“坑探施工方案”），于2015年7月底开始施工。截至2015年8月25日，已施工探矿平巷10余米，掘进下山13米至-1米标高。该探矿工程从施工开始至事故发生，青阳县华青矿业发展有限公司没有向当地政府和有关部门进行报告。

根据安徽省地质矿产勘查局321地质队2004年10月提交的《安徽省青阳县峙门口硫铁矿资源储量复核地质报告》显示，该矿围岩地质构造复杂，岩性松软、破碎、胶结性差。矿体顶板为孤峰组下段泥硅质页岩、含锰页岩、粘土页岩，遇水易软化、属极软岩石；矿体底板为五通组粉砂岩、粉砂质粘土岩，裂隙发育，易碎，为极软岩石。

二、事故发生经过及抢险救援情况

2015年8月25日小夜班（16时至24时），根据矿山安排，带班矿长牧某喜（生产副矿长）安排当班安全员孙某和当班打眼工（爆破工）张某柳、王某新三人至+4米水平回风巷道探矿下山工作面（-1米标高处）进行打眼、爆破工作。15时40分，牧某喜、孙某、张某柳、王某新四人一起下井至探矿下山工作面（-1米标高处），进行作业前准备、凿岩（打眼）、清理炮眼、爆破等工作。当凿岩作业进行到17时左右，发现井下供水管漏水，凿岩暂停，孙某带领张某柳、王某新下到-50米水平大巷维修水管，19时左右完成修复工作后回到原工作面继续凿岩作业，23时左右，凿岩作业结束，开始清理炮眼。凿岩时孙某一直在作业现场上方5～6米处看护，在清理炮眼时，孙某撤离到探矿下山上口附近，距作业现场约13～14米。约23时05分，孙某听到工作面有异常响声，并看到掘进工作面迎头顶板发生冒落，砸中正在准备装药的张某柳、王某新。于是，孙某立即向位于探矿下山绞车硐室（距探矿下山下口约6米）内的带班矿长牧某喜报告，转身下到事故现场进行救援。同时，牧某喜向矿长仇某军进行了报告，并参与救援行动。仇某军将事故情况分别向新河镇政府和县安全监管局进行了报告。经现场查看，发现张某柳后背裸露在外、王某新全身被冒落的岩体掩埋，孙某二人立即开始清理，随后地面闻讯而来的其他人员陆续赶到事发地点参与救援，约23时35分，将被埋压的二人救出并运送至地表，经简单包扎后送往青阳县人民医院救治，两名伤者经抢救无效于26日凌晨0时20分死亡。张某柳，男，41岁，青阳县新河镇春风村人，身份证号,342923XXXXXX245314；王某新，男，45岁，青阳县新河镇向阳村人，身份证号，340224XXXXXX283112。事故造成直接经济损失约300万元。

事故发生后，市委书记赵馨群，市委常委、副市长聂爱国分别作出指示，要求青阳县督促企业做好善后工作，市安全监管局督促青阳县对企业依法停产整顿，并进行事故调查，结果通报全市。同时对全市矿山企业开采安全生产工作做一次全面检查，切实排除隐患，确保矿山生产安全。青阳县政府分管负责人率县安全监管局主要负责人、分管负责人第一时间赶赴现场，了解事故情况，并及时召开会议部署善后工作。8月26日上午，市安全监管局分管负责人带领业务科室人员赶赴事故企业，传达市委、市政府领导指示精神，下达强制措施决定书，责令企业实施停产整顿。同时安排人员深入井下察看现场，掌握第一手资料。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

根据现场勘查，探矿下山掘进工作面（-1米标高处）空顶距离约1.8米，且迎头顶帮存在约0.7立方米（长1.7米×宽1.0米×高0.4米）的冒落区。经初步分析，张某柳、王某新在清理炮眼结束准备装药时，因迎头顶帮的岩块突然发生冒落，致2人被打击埋压导致死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.矿山工程地质条件差。据地质报告显示，该矿地质构造复杂，岩性松软、胶结性差，围岩稳定性差，极易诱发顶板冒落。

2.技术管理不到位。矿山仅编制了简易的坑探施工方案，且坑探施工方案未对掘进工作面的空顶距离进行具体参数设定，由带班人员根据现场凭经验确定，为现场作业埋下了隐患。同时矿山未按要求编制探矿巷道掘进作业规程，导致现场作业无章可循。

3.隐患排查不到位。 矿山企业上一班进行出渣和支护的工序，工作面迎头遗留的空顶距离过长（约1.8米），且未作为问题向下一班交班；当班带班矿长及安全员未能根据工作面围岩情况及时增加支护，导致工作面迎头空顶距离过长的隐患未及时消除。新河镇政府未能及时发现该矿在井下违规探矿，督促企业消除安全隐患不力。

4.特种作业人员配备不到位。井下当班作业没有配备支柱工。

5.现场作业人员安全意识不强。当班工人虽然长期从事井下作业，但对该矿顶板围岩条件差的危害因素认识不足，安全意识不强。

（三）事故性质

这是一起矿山企业因安全技术管理不到位，工作面现场支护不及时，职工安全意识不强造成的生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

1.孙某，当班安全员，当班过程中，未及时发现工作面空顶距离过长存在的安全隐患，对工人在危险环境下作业没有及时予以制止，违反了《安全生产法》第二十二条第五款以及《金属非金属矿山安全规程》的相关规定,对事故的发生负直接责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予5000元经济处罚。

2.牧某喜，青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿副矿长，当班带班领导，未能仔细查看工作面顶板围岩情况，对现场空顶距离过长的隐患没有及时发现和消除，履行带班领导责任不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第五款和《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条规定，对事故的发生负主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予8000元经济处罚。

3.章某生，青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿分管安全负责人，上一班带班领导，负责出渣和支护。对当班作业支护不到位的问题没有及时指出，且未作为问题向下一班进行交接，导致工作面迎头空顶距离过长的隐患未消除，履行安全管理职责不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第五款和第四十三条以及《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第十条规定，对事故的发生负有重要的管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予8500元经济处罚。

4.姚某候，青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿技术负责人，技术管理不到位，对+4米水平以下探矿作业仅编制了施工方案，未编制探矿巷道掘进工作面作业规程，且坑探施工方案未对掘进工作面的空顶距离进行具体参数设定，违反了《安全生产法》第二十二条第一款和《金属非金属矿山安全规程》关于井巷支护的相关规定，对事故的发生负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予9000元经济处罚。

5.仇某军，青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿矿长，未严格审查坑探施工方案和安全措施，未组织编制探矿巷道掘进工作面作业规程，安排未取得特种作业操作资格证的人员从事掘进支护作业，违反《安全生产法》第十八条和第二十七条的规定，对事故的发生负重要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条的规定，建议给予25000元经济处罚。

6.代某，青阳县华青矿业发展有限公司法定代表人，对公司安全生产工作监督检查不力，对该矿在+4米以下实施探矿作业，未按照相关规定向当地政府和有关部门进行报备，履行安全生产第一责任人职责不到位，违反《安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十八条的规定，建议给予30000元经济处罚。

7.郭某根，中共党员，青阳县新河镇安监站副站长，虽然今年以来多次组织开展监督检查，但未能及时发现该矿在井下违规探矿，督促企业及时消除安全隐患不力，违反了《安徽省安全生产条例》第二十九条和《池州市人民政府关于加强安全生产工作的暂行规定》（池州市人民政府令第21号）第四十九条的规定，对事故的发生负一定的监管责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予郭金根党内警告处分。

8.徐某富，青阳县新河镇党委副书记，今年7月份开始兼任镇安监站站长，分管安全生产工作，上任以来曾召开专题会议部署三季度安全生产工作，并组织对该矿开展监督检查，但对矿山在非技改区域违规探矿问题没有及时发现，工作不够细致，对事故的发生负一定的领导责任。根据《池州市人民政府关于印发池州市安全生产行政责任追究办法的通知》（池政〔2009〕58号）规定，建议责成徐国富向青阳县委、县政府作出书面深刻检查。

9.张某牛，青阳县新河镇镇长，主持镇全面工作，今年以来虽然多次组织召开安全生产会议，部署安排安全检查工作，但对该矿督促检查不力，对事故的发生负一定的领导责任。根据《池州市人民政府关于印发池州市安全生产行政责任追究办法的通知》（池政〔2009〕58号）规定，建议由青阳县对其进行诫勉谈话。

10.青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿，安全技术管理不到位，对东区+4米水平以下探矿作业，未按程序履行报备手续，且坑探施工未编制作业规程，也未对掘进工作面的空顶距离进行具体参数设定，对职工安全生产教育和培训不到位，对事故发生的可能性预判不足，违反了《安全生产法》第四条和第二十五条、《安徽省安全生产事故隐患排查治理办法》第十条、《国家安全监管总局关于进一步加强中小型金属非金属矿山（尾矿库）安全基础工作改善安全生产条件的指导意见》的规定，对事故的发生负重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议对青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿实施停产整顿6个月，对东区+4米水平探矿区域实施关闭，并处罚款40万元。

11.青阳县新河镇政府今年以来虽然多次召开会议部署安全生产工作，也多次组织人员开展安全检查，但在指导辖区内企业开展非煤矿山重点县攻击克难、三项监管和风险辨识及公告等工作仍然不够细致到位，建议由青阳县政府给予通报批评。

五、整改建议和防范措施

1.青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿要进一步提升技术管理水平，加强矿区工程地质和水文地质调查，收集相关技术资料，掌握溶洞和含水层分布情况，加强防治水工作，坚持做到“有疑必探、先探后掘”；要组织工程技术人员全面开展风险辨识及公告，修订完善顶板管理等各项安全管理制度及安全技术操作规程，并宣传贯彻到每一名员工，确保应知应会；要严格按照“一工程一措施”要求，科学编制探、采、掘及井巷支护等各环节的作业规程，严禁违章作业；要按照相关规定配足配齐特种作业人员，严禁安排未取得相关特种作业操作资格证的人员从事特种作业活动。

青阳县华青矿业发展有限公司峙门口硫铁矿停产整顿期间应制定整改方案，经青阳县安全监管部门审核后实施；整改结束，经市安全监管部门组织专家验收合格后，方可恢复工程建设。

3.新河镇党委政府要进一步强化属地管理责任落实，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正把安全生产责任延伸到街道和行政村。要加强安监站机构建设，配齐人员，充实力量，对辖区内非煤矿山企业定期开展监督检查，及时消除各类事故隐患。

4.青阳县应认真吸取事故教训，督促全县所有矿山严格按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》和省安全监管局印发的《非煤矿山安全生产责任制范本》，制定从矿领导、管理部门、班组乃至到各岗位从业人员的安全生产责任清单及矿工安全操作责任清单，真正夯实企业安全生产主体责任。同时要结合当前正在开展的安全生产大检查深化“打非治违”和专项整治工作，坚持问题导向，强化安全生产监管执法，保持“打非治违”高压态势，彻查安全隐患，堵塞管理漏洞，强化源头治理，有效防范各类事故再次发生。要针对前期开展的非煤矿山专家“会诊”监管，对检查发现的问题，督促企业加大安全投入，逐条逐项落实整改措施，整改结束后及时申请销案验收。要重点督促各地下矿山企业，结合实际成立顶板管理组织机构，制定顶板分级管理制度以及敲帮问顶安全技术操作规程，安全监管部门应将其作为此次复工复产验收的重要内容，凡不具备条件的，一律不得恢复生产或建设。

5.全市各非煤矿山企业要认真贯彻落实国家安全监管总局《关于发布金属非金属矿山新型适用安全技术及装备推广目录（第一批）的通知》、《关于发布金属非金属矿山禁止使用的设备及工艺目录（第二批）的通知》及《淘汰落后与推广先进安全技术装备目录管理办法》等文件要求，积极开展“机械化换人、自动化减人”科技强安专项行动。围绕专项行动内容，千方百计加大投入，以机械化生产替换人工作业、以自动化控制减少人为操作，大力提高金属非金属矿山安全生产科技保障能力。