2019年4月23日12时30分，山西兰花百盛煤业在主斜井发生一起运输事故，造成1人死亡直接经济损失118.88万元。

一、基本情况

2018年7月12日，泰吉通公司中标承揽了山西兰花百盛煤业井巷二期剩余工程，于2018年12月成立了泰吉通百盛项目部。项目部设有项目经理、技术经理、安全经理、机电经理、质量经理各 1 人，下设有6个生产班组，无区队，未设置区队管理层，由项目部直接管理班组。

二、事故经过

2019年4月23日7时15分许，泰吉通百盛项目部技术经理张某峰（带班经理）组织班组长宁某顺、抽水工张某华、信号工詹某领、支护工张潮某和卢某谊、郭某社、普工张某兴共8人在项目部会议室召开班前会。会上，张某峰安排了工作任务，张某华负责9#煤水仓排水工作，张某兴兼顾主斜井底蓄水坑临时排水工作，张某峰同时强调了安全注意事项。

会后，7时30分许，8人在领取矿灯等装备后下井工作。下井后，张某华到达距离井口200余米处的临时水仓进行抽水作业；詹某领到达主斜井井底二期剩余工程工作面装载机处的信号位置工作；张某峰对工作面进行了安全和工程质量检查；宁某顺、郭某社、张潮某、卢某谊进行支护作业。期间，张某兴往支护作业点送了两次锚杆和网片。11时40分左右，井口信号工郭某红与詹某领在互通箕斗运行信号，确认箕斗运行区域安全的情况下，由郭某红通知地面主斜井绞车房运行箕斗，将一车锚杆和网片送至井下。詹某领一个人开始卸锚杆和网片，约一小时左右，詹某领再次与郭某红互通信号，箕斗上升。箕斗在运行约三、四分钟后，突然听见巷道内箕斗运行区域有人“哎呀”了一声，其立即叫上离他不远的张某峰上前查看。二人在巷道内喷浆机处发现张某兴头朝井口，背朝喷浆机倒在地上，底板上有一处痰状血液，此时张某兴尚能发出“哼哼”声，但无法对话。于是，张某峰让詹某领到井底给郭某红发了停车信号，箕斗停止运行。随后发送信号将箕斗运行到井底，将放在井底工作面的一辆平板车挂在箕斗上，二人将张某兴抬上平板车，并发信号将其往井上运送。约12时40分左右，将张某兴运至井口。升井后，张某峰、詹某领、郭某红用一辆小型厢式货车将张某兴送往高平市人民医院进行抢救，于13时10分，经医院抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

主斜井箕斗在提升过程中，张某兴未执行“行车不行人、行人不行车”的规定，行车时违章在喷浆机旁进行接管作业，被上升中的箕斗与喷浆机双向挤压，受伤致死，是造成这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.该项目部现场管理不到位，运输管理制度得不到有效落实，斜井提升车辆时仅依靠斜井内安设的警示信号灯提示行人进入躲避硐，未严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定，是造成这起事故发生的一个原因。

2.该项目部未认真落实主体责任，机构不健全，缺少区队级管理层，由项目部直接管理班组，是造成这起事故发生的一个原因。

3.该项目部对职工安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成这起事故发生的一个原因。

4.泰吉通公司对项目部管理不到位，未督促项目部建立健全安全管理体制，安全工作安排部署不到位，对项目部检查不严不细，是造成这起事故发生的一个原因。

5.该矿对泰吉通百盛项目部安全管理存在漏洞，监督检查不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。

6.兰花科创公司、高平市应急管理局对该矿安全管理、安全监管不到位，安全监督检查不严不细，也是造成这起事故发生的一个原因。

四、防范措施

（一）各煤矿要深刻吸取本次事故教训，认真履行企业主体责任，建立健全安全管理机构，做好对职工的安全教育培训工作，增强自保互保意识，严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定，确保安全管理制度、作业规程和措施在现场得到有效落实，坚决杜绝现场作业人员违章指挥和违章作业，做到有令必行、有禁必止。

（二）各上级公司要加强对下属各矿井的管控力度，将本次事故通报所属各矿井。督促所属矿井认真汲取本次事故教训，举一反三，认真排查安全隐患，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。

（三）各煤矿安全监管部门要加大安全监管力度，加强对驻矿安监员的管理，切实发挥驻矿安监员的监管作用，督促煤矿企业加强机电运输安全管理工作，有效防范和坚决遏制同类事故发生。