2018年5月20日，双鸭山市岭东区富山矿业有限公司(以下简称富山煤矿)发生一起较大运输事故。

一、事故经过

2018年5月20日7时左右，事故当班出勤9人，负责该矿全面管理工作的董万春召开班前会，安排陈某涛班组到主井下延地点铺轨道并清理巷道，安排蒋某刚带领黄某到主井30#层右三片清理巷道。8时左右，水泵工田春山入井到主水泵硐室看泵抽水，陈洪涛带领任某文、刘某友、张某东也随后到达主水泵硐室处。刘某友用硐室处的JD-25调度绞车从30#层右三片车场挂了台空车，将矿车下放到井底耙装机处(耙装机被链子锁在轨道上)，任某文将矿车和耙装机进行连接，刘某友将绞车闸住后到井底作业。9时40分左右，机电矿长张玉带领电钳工申云鹏入井，维修主井下延处潜水泵，约1小时后维修工作结束，两人来到主水泵硐室查看水泵运行情况并准备升井。11时，登钩工高某海蹬车入井，向30#层右三片车场下放了4台空车，随后挂了4台重车，当重车提过30#层右三片车场上部岔尖时，高某海通过手持对讲机与当班主提升司机王某臣联系，王某臣要求对主提绞车进行排绳。11时39分左右，排绳完毕，高某海打提升点，王某臣于11时40分左右开始低速提升，在此期间张玉、高某海、蒋某刚、申某鹏4人违章蹬车。高某海通过对讲机告诉王某臣“加速”，王某臣以2米/秒左右的速度提升，矿车经过右三片车场时，黄某看到上行的矿车上有灯影。当矿车通过水泵硐室附近时，水泵司机田某山看到串车快速上行，同时看到JD-25调度绞车剧烈扭动、压柱被带倒，接着听到一声巨响，田某山走出硐室看到矿车掉道侧翻，张某等4人受伤躺在地上。此时在井底铺道作业的陈某涛等4人发现被调度绞车钢丝绳牵引的耙装机上移，4名作业人员及时躲避，随后看到耙装机下滑。事故发生后，正在附近的田某山、黄某赶到现场，看见张某、高某海、申某鹏、蒋某刚受伤躺在底板上，还能说话。黄某马上到二片车场向地面绞车房报告井下发生翻车事故，4人受伤。11时38分，值班井长张某明带领3名人员入井查看生产条件，途中看到主提升钢丝绳贴顶、底板上下抽动，然后遇到升井报告事故的黄某，得知发生事故后立即赶到现场，组织人员用风筒布做成简易担架，将伤者抬入矿车送往地面。12时20分，张某、高某海、蒋某刚、申某鹏4人被救至地面，立即送往双鸭山煤炭总医院进行抢救。经抢救，高某海、张某、蒋某刚死亡，申某鹏经救治伤情稳定，无生命危险。

二、事故原因

(一)事故直接原因

事故直接原因是主井提升过程中，上行第3台重车的右前轮轴与JD-25调度绞车拉紧的钢丝绳发生兜挂，造成矿车掉道侧翻，将违章蹬车升井的工人撞伤致死。

(二)事故间接原因

1、富山煤矿安全管理混乱。一是煤矿层层转包、以包代管；二是安全管理机构形同虚设，备案的主要负责人和安全管理人员均未履行其法定的安全生产管理职责；三是该矿未执行领导干部带班入井制度，事故当班无安全管理人员入井带班现场指挥；四是主井绞车道下延恢复作业未制定安全技术措施。

2、富山煤矿违反劳动用工规定，招工临时组建队伍上岗作业。

3、富山煤矿安全培训教育不到位。一是工人安全意识淡薄，日常违章蹬车现象严重，安全管理人员发现违章作业未制止，带头违章蹬车；二是事故当班人员均未经安全生产教育和培训合格上岗作业；三是绞车司机、监控值机员等部分特种作业人员未经专门的安全作业培训并取得特种作业操作证上岗作业。

三、防范措施

(一)全面落实企业安全生产主体责任。煤矿企业要牢固树立安全“红线”意识，依法办矿；严格落实主体责任，杜绝层层转包、以包代管现象发生；要建立健全安全管理机构，完善安全生产责任制，配齐经安全培训及能力考核合格管理人员，严格落实工作职责，坚决杜绝“人、证、岗”不符问题；要严格执行领导干部入井带班制度，充分发挥领导干部现场指挥作用，加强现场管理，规范工人作业行为；要加强技术管理工作，按要求制定、完善符合作业现场实际的安全技术措施。

(二)强化提升运输系统管理工作。煤矿企业要上齐提升运输系统安全防护、安全保护装置，并严格落实运输系统相关管理制度，定期进行提升运输设备检测检验、连接装置拉力试验，并保证可靠有效

(三)加强用工管理工作。煤矿企业要规范劳动用工管理，聘用具备履行岗位职责能力的人员，要与工人建立劳动关系，订立书面劳动合同，如实告知劳动者工作内容、工作条件、工作地点、职业危害、安全生产状况及劳动报酬，严禁不经培训临时组建队伍上岗作业。

(四)强化安全培训和警示教育。煤矿企业要严格按照《煤矿安全培训规定》组织安全管理人员和从业人员参加安全培训，加强煤矿安全知识、操作技能、规程措施和应急处置教育，提高从业人员识辨风险的能力，做到管理人员不违章指挥，从业人员不违章作业。

(五)切实规范事故信息报告工作。煤矿企业和政府及各有关部门要认真贯彻落实《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，正确认识事故报告的严肃性，及时、如实上报煤矿事故。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告。严禁迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。

(六)严格落实监管责任。煤矿监管部门要清醒认识当前煤矿安全生产所面临的严峻形势，科学合理制定检查计划，对煤矿进行分类监管检查，堵塞监管盲区；要加大对层层转包、以包代管、“阴阳图纸”、“草台班子”、无证上岗等违法违规行为的打击、惩戒力度；要采取切实有效的监管手段，解决驻矿员形同虚设、“顺拐”问题；要采取标本兼治措施，切实加强煤矿安全生产工作。

(七)完善煤矿安全长效机制。政府要贯彻《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》和《国务院安委会办公室关于抓紧做好黑龙江省煤矿安全生产突出问题整改工作的函》(安委办函〔2018〕41号)以及2018年6月7日省政府专题会议精神，加快制定小煤矿关闭退出方案，落实好去产能政策，做好小煤矿淘汰退出工作，坚决防止以停代关、以整代关或借扩能改造逃避关闭。要加大监管力度，用严格的

安全标准倒逼不符合安全条件的煤矿退出。对于日常监管中经停产整顿仍不具备安全生产条件的煤矿，要依法予以关闭。对列入去产能计划的煤矿，要派专人严盯死守，严防其违法违规生产，上演最后的疯狂。同时还应构建完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，落实责任，做到隐患清零，确保安全生产。