2018年4月15日18时30分许，青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失77.5万元。

青海煤监局接到事故报告后，局领导高度重视，派相关处室及人员于2018年5月9日赶赴事故现场了解情况，开展事故调查工作。

2018年5月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，青海煤监局组织海西州公安局、经信委、发改委（能源局）、安监局、总工会等相关单位成立了青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿“4・15”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故进行调查，并邀请大柴旦纪工委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，赶赴事故现场和相关单位勘察、了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿概况

1.矿井基本情况

青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿位于鱼卡煤田东南部，行政区划隶属海西州大柴旦行委大柴旦镇，为青海五彩通正荣煤炭有限公司所属煤矿。矿地处柴达木盆地东北缘绿梁山北麓，地形总体南高北低，东部地形较平坦，以戈壁和沙漠为主，西部有低山丘陵，区内大面积被第四系黄土覆盖。区内最高海拔3250m，最低海拔3170m，平均3210m，相对高差80m。煤矿地处内陆高原，具有冬季寒冷、夏季凉爽、昼夜温差大、干燥少雨、风速强劲和沙暴多等高原气候特征。矿区内地表水不甚发育，无湖泊、泉水分布，只在矿区外以东有鱼卡河流过。依据青海煤炭地质105勘探队提交的《青海省大柴旦行委鱼卡煤矿资源储量核实报告》，查明鱼卡煤矿采矿权范围内累计资源储量865.53万t。

该矿因存在2017年超能力组织生产、五职矿长和注册安全工程师配备不符合规定等违法违规行为，已于2018年3月27日被青海煤矿安全监察局责令停产整顿，并暂扣安全生产许可证,事故发生时正处于停产整顿阶段。

2.生产系统概况

（1）采掘系统

根据矿煤层赋存条件，采用单斗挖机-卡车运输间断的生产工艺。

（2）运输系统

矿部采用翻斗汽车运输。矿区现有挖机9台，钻机3台，翻斗车28台，装载机3台，洒水车3台。

（3）排土系统

矿区有三个排土场，两个外排土场和一个内排土场。一采区已经开采完毕，矿区目前为内排，从二采区剥离土方排至一采区坑内。

（4）防治水系统

本地区气候干旱少雨，且矿坑涌水量较少，露天矿坑内的汇水主要为降雨径流量和煤层含水层的地下水两部分。坑内排水采用坑底储水、半固定泵站排水方式将积水从采坑内排出。采坑、排土场外部采用截洪沟进行截流疏导，防止地表水进入采坑和排土场。

（5）供配电系统

矿一回10kV电源接自红山变电所至马海农工商公司线路，在77号杆位置进行接线，选用LGJ-70导线,露天矿至红山变电站线路全长5km，采用12m砼杆架设，引入工业场地10kV变配电室；二回电源配备2台柴油发电机供电（发电机功率300kW、120kW），分别放置在工业场地和采场，并引入工业场地配电室0.4kV母线II段及采场泵站移动箱式配电室0.4kV母线II段。

3.矿井证照情况

采矿许可证编号：C6300002010031120059344，有效期限：2013年12月4日至2020年4月4日。

安全生产许可证编号：（青）MK安许证字【2014】0001，有效期限：2017年2月17日至2020年2月16日。

企业法人营业执照编号：916300006985382903，经营期限：2010年9月17日至2030年9月17日。

矿井证照齐全，但其安全生产许可证于2018年3月27日被青海煤监局暂扣。

（二）海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司概况

海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司成立于2009年7月2日，是海西东诺民用爆破技术服务有限公司下属分公司，公司为国有企业，是一家从事爆破行业的公司，主要从事设计施工、安全评估、安全监理（二级）业务。公司位于海西州大柴旦人民路健康巷1号，现有员工26名，其中爆破工程技术人员2名，爆破员8名，安全员2名，库管员12名，财务人员2名，主要经营大柴旦地区矿区的爆破业务。

二、事故发生、报告及应急处置情况

（一）事故发生经过

青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿与海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司于2016年3月14日签订了《爆破作业协议》，期限为该矿工程结束，在此期间该公司一直为矿上提供爆破作业服务。

2018年4月15日上午9时，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司马某某（爆破员）、任某1（爆破员）、任某2（爆破员）和周某某（安全员）4名爆破作业人员到达鱼卡煤矿爆破现场。9时30分，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司张某某1（安全员）、张某1（爆破员）、张某某2（爆破员）和龚某某（爆破员）4名爆破作业人员驾驶运输火工品的炸药车（车牌号：青B11100）、雷管车（车牌号：青BZ1266）到达鱼卡煤矿爆破现场。此次爆破为深孔松动爆破，爆破区的岩性为硬岩，现场爆破钻孔已由矿方施工完成，钻孔设计深度为6米至12米（部分钻孔实际深度达13米，超出设计1米）、孔数为445孔、总米数3070米、炸药量13.7吨（分两次爆破）。爆破地点在二采区北帮西段+3130米工作平盘，爆破的目的是按照整改措施进行道路拓宽和处理台阶超高。

在爆破现场，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司和矿方进行了交接，经矿生产副矿长郭某某、矿安全管理人员郅某某与民爆公司张某某1、张某1完成爆炸物品核对，撤出爆破区机械设备和人员，并设置警戒后，上午9时40分海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司人员开始装药，装药作业由龚某某、任某1、任某2、马某某、张某某2和张某1进行，安全检查由张某某1、周某某负责。16时10分装药结束（部分钻孔装药量达62千克,设计方案中12米深的钻孔装药量最多为45千克，超过设计装药量17千克），任某1和马某某开始联接爆破网络，共使用导爆索900米、导爆管460发、起爆电雷管5发。17时50分联接完毕，带班矿长郭某某开始组织重新清场，确认矿方爆破区内机械设备和人员是否全部撤出，并由矿安全员白某某和郅某某负责。18时10分，除任某1、马某某和张某某1三名爆破作业人员外，矿方机械设备和人员全部撤离爆破警戒区，到达安全地点。任某1、马某某和张某某1三人撤离到二采区+3145米工作平盘靠西部端100米处（距离爆破地点130米）时，马某某对张某某1说：“张主任，往警戒外走。”任某1也让张某某1往警戒外走，张某某1说：“就在这儿吧。”任某1和马某某都停下来，张某某1让马某某检查线路是否联通，马某某检查完线路后向张某某1汇报：“已联通。”随后任某1通过对讲机让周某某请示郭某某：“是否可以起爆？”经请示，郭某某回答说：“可以起爆。”周某某通过对讲机立即向现场作业人员任某1等三人传达了“可以起爆”的指令。18时30分许，张某某1让马某某按下起爆器引爆炸药，进行第一次起爆，起爆后飞石迸溅过来，马某某对任某1和张某某1喊：“往后跑几步！”自己也往后跑了两步，任某1也跑了几步，之后马某某和任某1听见石头砸到安全帽的声音，两人回头一看，张某某1被一块飞石砸中头部，躺在地上，其安全帽破碎，头部流血。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，马某某和任某1通过对讲机告诉其他爆破作业人员：“出事了！张主任（张某某1）被石头打了，赶紧拉人到医院！” 海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司张某1、张某某2、任某2、龚某某和周某某等立即赶到事故地点查看张某某1受伤情况，同时，张某某2立即拨打120急救，并通知郭某某，郭某某立即组织装载机清理通往事故现场道路。20分钟后由海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司运输雷管车辆（青BZ1266）将张某某1运往医院时，在矿门口与大柴旦人民医院120急救车相遇，将张某某1转至120急救车，由急救车运到大柴旦人民医院抢救，到达医院时间为4月15日20时，经大柴旦人民医院抢救无效死亡。

（三）事故报告经过

事故发生后，青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿生产副矿长郭某某于18时38分电话汇报矿长韩某某称：“爆破后飞石砸伤一名爆破人员”（后查明是海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司安全员张某某1），当时因受伤情况不清楚，韩某某未及时上报事故，直到22时45分左右，韩某某接到青海五彩通正荣煤炭有限公司董事长马福荣电话称：“爆破时受伤人员抢救无效死亡”后，韩某某于4月15日23时29分向大柴旦行委市场和安全生产监督管理局上报事故情况，迟报3小时59分钟；大柴旦行委市场和安全生产监督管理局接到报告后于4月15日23时55分向海西州安监局报告；海西州安监局接到报告后分别于4月16日1时05分和4月20日15时08分向青海省安全监管局进行了第一报告和第二次续报。

三、事故现场勘察和事故类别

（一）事故现场勘察情况

1.事故地点为二采区西北端+3145米平台，现场有大片血迹，死者安全帽被砸碎（见附件）。

2.事故地点距离爆破地点（二采区北帮西段+3130米工作平盘）经测量直线距离为130米。

（二）事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为煤矿放炮事故。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失77.5万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

违章指挥、违章作业，未在起爆前撤离至爆破安全允许距离200米之外。现场作业人员未按照《五彩煤矿露天深孔爆破设计方案》要求施工钻孔和装药，施工的钻孔超深，装药量过多，导致爆破迸溅出飞石冲击力较大，击中死者头部，造成事故发生。

2.间接原因

（1）海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司未落实企业主体责任，组织机构不健全，爆破项目作业无现场指挥人员。

（2）海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司未组织单位职工认真学习《五彩煤矿露天深孔爆破设计方案》，安全培训教育流于形式。爆破作业人员对设计方案不熟悉，操作流程简单粗放，现场人员违章指挥，作业人员违章作业。

（3）青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿未按照与海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司签订的《爆破作业协议》要求，及时纠正现场爆破作业人员的违章行为，未对现场作业人员的位置进行安全确认即下达爆破指令，安全管理的主体责任落实不到位。

（4）海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司未及时更换过期的劳动防护用品，张某某1现场佩戴的ABS材质安全帽已过期1年，安全帽防护作用失效。

（5）现场爆破作业人员未按要求实际测量安全距离，只是自爆破点延伸200米炮线，未考虑到其途径路段有台阶和不平坦的路面，实际直线距离未达到要求。经现场测量，事故发生时，死者张某某1的位置与爆破点实际直线距离仅130米，小于设计方案中规定的200米安全距离。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1.张某某1，男，汉族，43岁，初中文化，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司爆破作业人员（安全员），青海五彩通

正荣煤炭有限责任公司大柴旦行委鱼卡煤矿爆破项目现场临时负责人。违章指挥、违章作业造成事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.任某1，男，汉族，44岁，初中文化，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司爆破作业人员（爆破员）。违章作业造成事故发生，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚；依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

3.马某某，男，汉族，48岁，初中文化，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司爆破作业人员（爆破员）。违章作业造成事故发生，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚；依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

4.周某某，男，藏族，36岁，初中文化，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司爆破作业人员（安全员）。发现违章作业不加制止，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚；依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

5.马某某1，女，汉族，48岁，大学学历，海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司经理（负责人）。安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款41670元人民币的行政处罚（上一年年收入138900元的30%）；根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由海西东诺民用爆破技术服务有限公司给予行政警告处分。

6.张某2，男，汉族，44岁，大专学历，青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款7000元人民币的行政处罚。

7.郭某某，男，汉族，53岁，高中文化，青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿生产副矿长。事故当班带班矿领导，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款10000元人民币的行政处罚。

8.韩某某，男，汉族，49岁，中专学历，青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿矿长，负责矿全面工作，安全生产第一责任人。安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，并对事故负有迟报责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款37800元人民币的行政处罚（上一年年收入126000元的30%）；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条规定，建议由青海煤监局处罚款75600元人民币的行政处罚（上一年年收入126000元的60%），共计罚款113400元人民币。

（二）建议处理的事故单位

1.海西东诺民用爆破技术服务有限公司大柴旦分公司

（1）未严格落实安全生产主体责任，组织机构不健全,安全管理不到位，职工日常安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，作业现场管理混乱、职工违章指挥、违章作业，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由青海煤监局处罚款35万元人民币的行政处罚。

（2）违反《爆破安全规程》实施爆破作业，导致事故发生，依据《民用爆炸物品安全管理条例》第四十八条第四款的规定，建议由大柴旦行委公安局责令停业整顿。

2.青海五彩通正荣煤炭有限公司大柴旦行委鱼卡煤矿

未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定及时报告事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条规定，建议由青海煤监局给予警告，并处罚款5万元人民币的行政处罚。

（三）建议由青海煤监局在全省范围内对该起事故进行通报。

以上处理结果由相关单位及时上报青海煤监局。

七、防范措施及建议

（一）强化煤矿企业安全生产主体责任落实。

煤矿企业是安全的生产责任的主体，为保障煤矿安全生产工作，必须建立、健全安全生产规章制度、建立安全生产防范措施，为劳动者提供符合标准的劳动防护用品，有效保护劳动者生命安全。特别是将项目承包给有关单位或个人的煤矿，要与承包单位签订安全生产管理协议，并按照《中华人民共和国安全生产法》的相关要求，统一协调、管理好承包单位的安全生产工作，定期进行安全检查，发现安全隐患，要及时纠正督促整改，坚决杜绝“一包了之、一租了之”现象，不断强化煤矿安全生产主体责任落实。

（二）建立协调联动机制，强化民用爆炸物品的安全监管。

各产煤州县（行委）安委会要发挥统筹协调作用，进一步落实“三个必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全），不断建立和完善协调联动机制，形成工作合力。公安部门要按照《民用爆炸物品安全管理条例》等法律法规要求，对辖区内从事爆破作业的单位加强监管，严格落实民用爆炸物品爆破作业的安全监督管理职能，强化爆破作业现场的安全监管，切实落实监管责任。

（三）严格执行生产安全事故报告程序。

煤矿安全监管部门和煤矿企业要按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，严格执行生产安全事故报告程序，及时、如实上报生产安全事故，杜绝瞒报、迟报事故再次发生。

（四）扎实开展依法打击和重点整治煤矿安全生产违法违规行为专项行动。

煤矿安全监管部门要在去年煤矿安全“体检”工作基础上坚持问题导向，结合“五个专项监察”，通过煤矿自检自改隐患和部门分类分期精准执法，突出安全不放心煤矿，进一步加大执法检查力度，解决突出问题，打击整治煤矿违法违规行为。重点检查煤矿企业安全生产主体责任不落实、非法将生产经营项目、场所，设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，煤矿企业与外包单位安全生产管理职责不明晰等问题，发现一起、查处一起，坚决杜绝此类煤矿生产安全事故。

（五）认真开展煤矿安全培训专项整治。

煤矿企业要加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。要按照《煤矿安全培训规定》《青海省煤矿安全培训整治推进煤矿从业人员素质提升实施方案》要求逐条逐项检查，分析梳理和查摆本单位在安全培训工作中的突出问题和薄弱环节，针对自查中发现的问题和隐患一一登记造册并制定整改方案，严格按照“五落实”要求进行整改，切实推进煤矿从业人员素质提升。各级煤矿安全监管部门要按照属地管理原则，加大对辖区内所有煤矿企业安全培训自查自改情况的监督检查力度，督促煤矿企业和培训机构全面开展整治工作。

（六）深入开展煤矿安全生产警示教育，以警示教育推动煤矿安全生产工作。

煤矿企业要采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生的原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全生产培训与事故警示教育相结合，进一步推动职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。煤矿安全监管部门要督促煤矿企业建立事故警示日制度，对辖区内典型事故制作警示教育片，发挥事故威慑和警示作用，进一步强化防范措施，认真对事故整改措施、责任追究情况进行“回头看”，没有落实到位的要倒查责任、及时通报，真正以事故教训推动煤矿安全生产工作。

青海五彩通正荣煤炭有限责任公司

大柴旦行委鱼卡煤矿“4・15”事故调查组

2018年5月28日