2014年10月24日22时51分左右（北京时间，下同），新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿（以下简称米泉沙沟煤矿）+615m45#煤层东翼综采放顶煤工作面发生一起重大顶板事故，造成16人死亡、11人受伤，直接经济损失1586.21万元。

事故发生后，国务院领导同志高度重视。国务委员王勇同志作出重要批示，要求全力救治伤员，认真做好善后工作，同时尽快查明事故原因，严肃追责，吸取事故教训，进一步采取措施，有效防范同类事故的发生。国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁同志、副局长王德学同志作出安排部署。国家煤矿安监局副局长李万疆同志率工作组赶赴事故现场，传达了中央领导同志重要批示，指导事故处置和事故调查工作，提议并参加乌鲁木齐市煤矿安全生产警示教育会议，会上对乌鲁木齐市煤矿安全生产工作和新疆煤矿安全生产工作提出针对性的指示和工作要求。

自治区人民政府副秘书长许斌同志、新疆煤矿安全监察局、自治区煤管局局长吴甲春同志、乌鲁木齐市委、市政府和自治区相关部门负责人第一时间赶赴事故现场，迅速开展事故救援工作。

根据《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》的规定，10月25日，经自治区人民政府同意成立了新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由新疆煤矿安全监察局、自治区煤管局、监察厅、总工会、公安厅、安监局等单位组成，并邀请自治区人民检察院派人参加。事故调查组组长由新疆煤矿安全监察局、自治区煤管局局长吴甲春担任。

事故调查组下设综合组、技术组、管理组三个小组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）米泉沙沟煤矿基本概况

米泉沙沟煤矿位于乌鲁木齐市米东区沙沟矿区，西距米东区13km，行政区划隶属米东区管辖。井田位于省道111线东南侧，有柏油公路与216国道相连，交通较为便利。

该矿前身为米泉县第二国营煤矿，1994年由原白杨河乡联营煤矿和其周边的14处小井合并而成，设计能力15万吨/年。2004年新疆东方金盛股份有限责任公司收购该矿并改制为私营企业，更名为新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿。2007年国家发展改革委、国家安全监管总局、国家煤矿安监局以《关于河北等8省区2006年煤矿生产能力复核结果的批复》（发改运行字〔2007〕781号）核准该矿生产能力9万吨/年，自治区煤炭工业管理局2007年11月颁发煤炭生产许可证，证号：206523030163，生产能力9万吨/年。

米泉沙沟煤矿2010年12月取得的采矿许可证证号：C6500002010121120107183，生产规模15万吨/年，有效期2010年12月至2018年6月；安全生产许可证号：（新）MK安许证字﹝2011﹞083Y2G2，有效期至2014年6月6日；矿长卢立绵，安全资格证号：1206501001334，有效期至2015年9月。目前该矿正在办理延续煤矿安全生产许可证，待重大安全生产隐患治理通过验收合格后可延续煤矿安全生产许可证。

(二) 事故所涉及单位基本情况

1.新疆东方金盛工贸有限公司

新疆东方金盛工贸有限公司是于2003年8月登记注册；企业法人营业执照号：6500000570071，法定代表人为马雄友；公司类型为有限责任公司。2004年该公司收购米泉县国营二矿，同年3月30日将该矿变更为新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿，该公司下辖这一个煤矿。

2007年10月26日，新疆东方金盛工贸有限公司法定代表人变更为马旭。

2.甘肃电投辰旭投资开发有限责任公司

甘肃电投辰旭投资开发有限责任公司（以下简称甘肃辰旭公司）是甘肃省电力投资集团有限责任公司（国有独资）的全资子公司，2009年4月注册成立，乔爱工担任公司总经理、法定代表人。目前该公司拥有包括新疆甘电投辰旭能源有限公司（以下简称新疆辰旭公司）在内的6家控股（子）公司。

甘肃辰旭公司于2011年7月正式收购米泉沙沟煤矿。

甘肃辰旭公司负责新疆辰旭公司的经理层管理人员的任命；要求新疆辰旭公司每半个月报一次简报；每周总经理办公会听取新疆辰旭公司汇报。每年春季和冬季进行安全大检查时，对新疆辰旭公司和矿井进行检查，每年进行安全目标的完成情况、安全绩效等考核，规定发生事故一票否决，扣发绩效工资。

3.新疆辰旭公司

2011年7月18日，甘肃辰旭公司出资5000万元在乌鲁木齐市米东区登记注册成立新疆辰旭公司，该公司专门负责甘肃辰旭公司收购的米泉沙沟等2处煤矿的生产经营管理。

2012年5月2日，王保健担任新疆辰旭公司总经理；2013年6月甘肃辰旭公司总经理办公会议研究决定由王保健担任新疆辰旭公司法定代表人；2013年12月新疆辰旭公司法人变更为王保健。

4.核工业金华建设工程公司

核工业金华建设工程公司是涉嫌与米泉沙沟煤矿签订技术服务协议的合作方，为浙江省省属国有企业，其上级单位是浙江第三地质大队（核工业269大队），公司法定代表人翁卫。该公司主营业务是市政建设，没有煤矿生产经营资质。2011年核工业金华公司在喀什承揽了1个建设项目（以下简称喀什项目），其后为了在新疆住建厅备案和协调喀什项目等工作需要，在乌鲁木齐租赁办公地点，称之为“新疆办公室”。由该公司经营管理部负责管理。黄晨是核工业金华建设工程公司的正式在职员工，核工业金华建设工程公司工程管理部派驻新疆，负责喀什项目的现场管理。

（三）米泉沙沟煤矿产权交易情况

2011年6月20日，新疆东方金盛工贸有限责任公司与甘肃辰旭公司签订《资产转让协议》；根据双方合同约定，2011年7月1日双方完成了资产转移手续，正式接手米泉沙沟煤矿的安全生产管理。其后，沙沟煤矿采矿权转让变更事宜得到乌鲁木齐市米东区人民政府、乌鲁木齐市人民政府同意。

2014年8月29日新疆国土资源交易中心完成转让公示（新矿采公字﹝2014﹞7号）。

2012年7月18日，新疆辰旭公司以《关于对新疆东方金盛工贸有限公司复函的回函》（辰旭新能公司函〔2012〕4号）向新疆东方金盛工贸有限公司承诺“在未完成采矿许可证等证照变更登记前，甲方（新疆东方金盛工贸有限公司）允许乙方（新疆辰旭公司）使用原甲方采矿许可证等证照进行生产。期间如发生安全事故，所有的经济、行政、刑事责任完全由乙方承担。”

2012年12月15日，米东区煤炭局为协调新疆辰旭公司与新疆东方金盛工贸有限公司沙沟煤矿双方在收购米泉沙沟煤矿合同执行中有关问题，召开协调会，以《米东区煤炭局会议纪要》（米煤局字〔2012〕98号）提出 “新疆东方金盛工贸有限公司同意将煤矿三证交区煤炭局代管，即新疆东方金盛工贸有限公司沙沟煤矿安全生产许可证、采矿许可证、煤炭生产许可证。辰旭能源公司支付总价款10%后，上述三证，由煤炭局交新疆甘肃电投辰旭公司……。新疆东方金盛工贸有限公司法人代表马旭，在煤矿各种证件没有变更之前，仍是新疆东方金盛工贸有限公司沙沟煤矿法定代表人，必需参加涉及有关该矿安全生产的各种会议，并积极配合协助辰旭能源公司做好该矿生产和改造升级中的有关工作，确保企业安全平稳过渡，但煤矿安全责任应由辰旭能源公司负责并承担相应责任……”在之后，马旭未参与米泉沙沟煤矿的安全生产工作。

（四）新疆辰旭公司将米泉沙沟煤矿对外发包情况

甘肃辰旭公司收购米泉沙沟煤矿后对该矿进行了采煤方法、采区运输方式等环节技术改造。后因矿井配套系统技术改造和重大灾害治理投入资金较大，且甘肃电投辰旭投资开发有限责任公司从2013年开始不再对米泉沙沟煤矿进行资金投入。新疆辰旭公司为摆脱生产经营困境，运作将米泉沙沟煤矿对外托管合作经营。自然人虞文栋、卢立绵在得知米泉沙沟煤矿要对外合作一事后，找到同乡黄晨，通过其提供核工业金华建设工程公的有关资质和“核工业金华建设工程公司”印章及其该公司法人代表翁卫印章与新疆辰旭公司进行洽谈合作事宜。初步达成合作意向后，2013年11月新疆辰旭公司向甘肃辰旭公司进行了汇报，经甘肃辰旭公司总经理办公会议通过后，2014年3月24日，新疆辰旭公司（甲方）法定代表人王保健与“核工业金华建设工程公司”（乙方）委托代理人卢立绵签订了《新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿生产技术合作协议》（以下简称《协议》），合作期限3年，有效期至2017年6月21日。事后黄晨收取20万元“托管费”。承包方投资人为虞文栋和卢立绵。

《协议》规定:“甲方对乙方安全生产经营进行监督，对财务、供销、安全、磅房等重要岗位派驻监督人员；对乙方的安全生产和质量标准化工作进行检查，并提出整改要求，乙方必须按照相关要求进行整改。”、“乙方对矿井的安全、生产管理、劳动组织、人事安排等全权负责；”、“综合售价不超过含税价160元/吨…，甲方提取管理费标准30元/吨，”、“乙方在恢复生产三个月后，产量必须确保每月2万吨；如不达标，乙方按照每月2万吨产量向甲方上缴管理费用；因涉及到甲方原因及政府政策性明令规定停产，则按当月实际产量向甲方上缴管理费用。”、“各类灾害和各类事故，乙方负责上报及抢救、恢复工作，事故造成的财产损失…以及产生的赔偿费…均由乙方承担。”“乙方承担安全生产过程中发生的一切费用……”

事故发生后，乌鲁木齐市公安局米东区公安分局刑侦大队派侦察员前往浙江省金华市就该案展开侦查，并经乌鲁木齐市公安刑事科学技术鉴定（乌安刑技鉴字〔2014〕第209号），卢立绵签约时所持核工业金华工程公司和法定代表人翁卫授权委托书等相关资质证书均系黄晨伪造。

（五）新疆辰旭公司安全管理机构及人员分工情况

法定代表人、总经理王保健负责新疆辰旭公司全面工作；副总经理马宗云，协助总经理负责公司日常管理。新疆辰旭公司将米泉沙沟煤矿对外承包后，王保健于9月22日召集办公会，重新设立新疆辰旭公司管理机构和人员，设置安全检查部、生产技术部、机电运输部和财务部；任命张辉为总经理助理兼机电运输部主任，分管生产技术部；任命管建军为生产技术部主任，吕宝林、牛彦平为生产技术部副主任，负责井下工程质量验收，技术方案审批和落实；任命李跃军为安全检查部主任，负责煤矿井下安全监督检查和后勤管理，配备3名现场跟班安全员；还有其他财务和后勤人员。新疆辰旭公司共21人，其中，安全生产管理人员10人，负责所属2处煤矿生产、安全、销售的监督管理等工作。

2014年3月28日新疆辰旭公司以《关于卢立锦同志职务聘任的通知》（辰旭新能司总发〔2014〕2号）聘任卢立锦为新疆甘电投辰旭能源有限公司东方金盛沙沟煤矿矿长，聘期三年。

（六）米泉沙沟煤矿分工情况

虞文栋、卢立绵于2014年4月1日接手米泉沙沟煤矿后，开始组建矿井管理机构，聘任管理人员，对煤矿安全、生产、技术等进行全面管理，并于5月15日组织制定了《新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿岗位定员及工资办法资料》。

煤矿管理人员由矿长卢立绵以米泉沙沟煤矿文件签发任命。

矿长卢立绵：下井带班，负责矿井全面安全生产管理。

矿长助理兼通风副总谭秀文：协助矿长开展矿井各项工作，矿长外出期间全权负责管理工作，协助矿长做好计划、组织、协调工作。下井带班，负责通风管理，矿井一通三防技术工作、通风专业质量标准化工作。

总工艾尔肯·哈米提：下井带班，负责矿区总体规划，生产计划、总结，生产准备工作，负责全面技术工作，指导安全、生产、地测、机电各科室积极开展科室技术业务工作，审核各项技术措施。每日审核瓦斯报表。

安全副矿长陈学成：下井带班，负责全矿安全管理、安全考核，落实安全办公会内容，抓安全培训，安全隐患排查，质量标准化和瓦斯治理工作。

生产副矿长徐大明：下井带班，负责生产管理，编制定岗定员方案、提出初步工资方案、组织生产技术科编制年度生产计划，合理安排采掘队劳力，负责采掘队管理工作。

机电副矿长宋明增：下井带班，负责矿井所有电器设备管理、维护及机电科所负责的工作。

投资人虞文栋决策和参与煤矿生产管理工作。

米泉沙沟煤矿设置安全科、通风科、地测科、生产技术科、调度监控室、机运科。部分职能科室人员配备不足，安全科仅科长王涛1人，生产技术科仅赵鼓州1人，机电科仅科长罗德刚1人。

(七) 矿井自然开采条件

该矿地处博格达山北麓山前丘陵地带，地层位于七道湾背斜北翼，为一向北倾的单斜构造，倾角70°～80°，构造较简单。井田东西走向长2.0km，南北宽0.65km，面积1.3km2。井田内含煤地层为侏罗系中统西山窑组，可采煤层5层，自上而下为42-1#、42-2#、43-1#、43-2#、45#，总厚51.9m。主采43-1#、45#煤层，平均厚度分别为11.64m、30.87m。43-1#煤层顶底板均以粉砂岩为主，局部含泥岩，单向抗压强度1.62～52.4 MPa，为易软化的极软-较硬岩石。45#煤层顶板以粉砂岩和细砂岩为主，夹少量中砂岩及泥岩，饱和状态下单向抗压强度为26.02MPa，为中等稳定型顶板；底板为深灰色粉砂岩，饱和状态下单向抗压强度为2.8MPa，不稳定；45#煤层普氏系数f=2～3，整体性较好，不易垮落。2013年矿井瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量0.85m3/t, 绝对瓦斯涌出量0.69 m3/min；各煤层均为自燃煤层，自然发火期3-6个月，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质条件为中等～复杂类型，矿井正常涌水量875m3/d。

（八）矿井各环节状况

矿井采用立井石门开拓，布置有主立井、副立井和回风立井3个井筒。主立井装备1台2JK-3×1.25/20型双滚筒缠绕式提升机，采用双钩箕斗（有效容积4.23m3）提升，担负矿井原煤提升任务，兼作矿井进风井，井筒内敷设排水管、消防洒水管、压风管、注氮管、动力电缆、通信电缆；副立井装备1台JK-2×1.5/20型缠绕式提升机，采用单钩提升，配备1个1吨单层单车罐笼，担负矿井人员、材料、矸石等提升任务，兼作矿井进风井和安全出口；回风立井担负矿井回风任务，兼做矿井安全出口。

矿井通风方式为分列式，通风方法为机械抽出式，装备两台FBCDZ-6-№16型主要通风机，其中1台工作、1台备用。矿井采用一级排水方式，装备3台D46-50×8型离心泵。矿井采用两回路电源线路供电，分别引自铁沙35kV变电所和旭日110kV变电所10kV侧。

矿井装备1套KJ90NA型监测监控系统，1套KJ256型人员定位系统；建立有氮气防灭火系统，装备1台KSN-700F型制氮机、1套GC-4085型束管监测系统；地面装备2台LG-21/8G空压机。

矿井现生产水平为+551m水平，总回风水平标高+625m。主、副、立风井落底标高均为+551m。

矿井采用水平分段液压支架炮采放顶煤和水平分段综采放顶煤采煤法。

（九）采区概况

+551m水平划分为1个上山采区，进行两翼开采，西翼走向长760m，各煤层已回采完毕；东翼走向长1240m，自井底车场向东480m范围内各煤层已采完，现开采剩余走向长757m范围内的煤层，东翼剩余走向范围内布置有+615m43-1#煤层水平分段液压支架炮采放顶煤工作面（2012年发火封闭）、+615m45#煤层东翼综采放顶煤工作面（事故工作面，以下简称+615m45#煤层综放面）。

（十）+615m45#煤层综放面概况

1.+615m45#煤层综放工作面布置情况

2012年2月11日，乌鲁木齐市煤炭局以《关于对新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿45#煤层东翼+615水平回采工作面放顶煤开采设计的批复》（乌煤行管发〔2012〕25号）批准哈密矿务局勘察设计院编制的工作面开采设计。设计开采区段高度10m，采放比1:3，采用全部垮落法管理顶板。

该工作面走向长度757m，开切眼长度22.5m（割煤长度），煤层倾角74°。回风顺槽沿煤层底板布置，采用锚网支护，兼做辅助运输巷；运输顺槽沿煤层顶板布置，采用锚网支护，机轨合一巷。

安装13副ZQF4800/17/30型液压支架、2副ZQFG4800/22/35型过渡支架，1副ZTF8400/22/35型液压支架；回风端头采用单体液压支柱配金属铰接顶梁支护；顺槽超前加强支护采用单体液压支柱配金属铰接顶梁、长钢梁支护。采煤机为MGD150-NW1型，转载机为SGZ730/75 型，破碎机为PLM1000型，前部刮板运输机为SGB630/90型，后部刮板运输机为 SGZ730/132型，皮带运输机为 STJ-80/2×55型。2012年9月9日安装完毕进行回采，至2014年4月20日共推进约50m。

2.事故前，+615m45#煤层综放面工作过程

2014年5月28日，米泉沙沟煤矿委托新疆西科森兰矿业技术工程有限公司（以下简称森兰公司）对东翼采空区火源进行氡法探测，查明45#煤层上部主火区位于22号井东翼100m范围内（石门以东510m～610m之间）。米泉沙沟煤矿委托森兰公司编制了《新疆甘电投辰旭能源有限公司东方金盛米泉沙沟煤矿防灭火设计》，并于6月28日组织专家论证。该设计确定在开采45#煤层时，先行对地面剥离区进行黄土覆盖压实，再从地面施工钻孔，对小窑采空区全部充填胶体泥浆，然后启封井下封闭的+615m45#煤层综放面，采用只开帮不放顶（即不回收顶煤）方式快速推进150m至火区范围以外；在火区压覆范围以外，从计划放顶煤位置后方30m处开始，从井下施工钻孔向上部采空区灌注胶体泥浆，将小窑最低水平采仓全部充填满，然后进行放顶煤开采。

2014年7月11日，自治区人民政府下发《关于对自治区2014年第一批安全生产重大事故隐患挂牌督办的通知》（新政办发〔2014〕84号），米泉沙沟煤矿被列为挂牌督办矿井，整改采空区大面积悬顶等5项重大事故隐患。

2014年8月1日，乌鲁木齐市安委会以《关于对自治区2014年挂牌的煤矿重大隐患进行监督整改的督办通知》（乌安委办〔2014〕140号）提出督办要求。

2014年8月2日，乌鲁木齐市米东区人民政府主管安全生产的副区长签批米东区煤炭局根据督办要求制定整改落实方案。随后米东区煤炭局到米泉沙沟煤矿现场办公，协助、指导煤矿制定隐患治理方案并以《关于对新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿重大隐患治理方案的批复》（米煤局〔2014〕49号）批准该矿重大隐患整改方案。米东区煤炭局自沙沟煤矿重大隐患整改方案批准至事故发生对该矿进行了5次检查。

在该矿重大隐患整改期间，乌鲁木齐市煤炭局对沙沟煤矿进行检查时责令煤矿制定整改方案和安全技术措施进行整改。

8月11日，米泉沙沟煤矿根据防灭火方案规定的综放面只推不放快速推进的方法进行整改。

8月19日，虞文栋在办公室召集谭秀文、阿力肯、李跃军等召开尾巷处理专题会，会上虞文栋强调“我们也缺钱……”阿力肯在会上说“现在是工作面不管是超前预裂也罢，尾巷这一块没有布置炮眼的情况下啥时候都存在……工作面上下端头三角煤处理，用超前预爆破方式处理参数是，上下端头根据位置，一是在工作面顺槽打眼预裂，不是在架后或采空区，二是我们采放比是1：3，留50公分护顶，打眼深度是7米，装药长度4米，封口3米，三是打眼方向垂直顶底……”

李跃军证言“从8月11开始向前推进，推进了约50m，我入井检查时发现工作面架间打眼，当时我阻止不让打，工作面停下来后，当班带班领导徐大明给卢立绵打电话，说公司不让打眼放炮，卢立绵给我打电话说‘我是矿长，我说了算’，和我吵了一架……升井后我给马总汇报了井下工作面打眼的事，马总说一是坚决不能打眼，二是人家投了那么多钱，人家说了算。”王保建证言 “煤矿在正常生产过程中偷着放煤，我们也发现过，就是发现突然出煤多了，就下井检查发现的，也就1～2次，发现有公司是坚决制止的”

卢立绵证言“第一次决定放顶煤的会议时间是8月20号左右”。

2014年9月，新疆辰旭公司向甘肃辰旭公司汇报了米泉沙沟煤矿被挂牌督办整改重大隐患的情况。

2014年10月，米泉沙沟煤矿委托天地科技股份有限公司编制了《新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿矿井东翼采区上部小煤窑采空区悬顶处理方案设计》，并于10月14日组织专家咨询意见，专家建议对小窑井筒煤柱采取地面深孔爆破、仓间煤柱采取井下深孔爆破方式处理。事故发生时，修改方案尚未进行评审和批准。

米泉沙沟煤矿10月24日夜班进行采面割煤、放顶煤，因作业循环被打乱，早班进行了工作面顶煤爆破和割煤、放顶煤。

该工作面复工至事故发生，共推进169m，生产原煤33784.84t，其中放顶煤产量为25050t。

事故发生前4天，距米泉沙沟煤矿27公里的阜康市发生4.5级地震。在事故调查期间，新疆辰旭公司提交了有关科研机构对该起事故致灾因素分析研究报告和有关专家对报告的评审意见。

3.事故时井下作业地点

事故当班井下布置有+615m45#煤层综采工作面、+551m运输大巷皮带机尾处与总回风联通的+551～+577m通风上山眼进行刷扩2处作业地点。

4.米泉沙沟煤矿劳动组织

矿井实行三·八工作制，早班9时至17时，中班17时至次日1时，夜班1时至9时。

二、事故经过及抢险、善后情况

（一）事故经过

2014年10月24日17时，生产副矿长徐大明主持召开班前会，参加会议的人员有新疆辰旭公司技术部主任李跃军，米泉沙沟煤矿采煤副总工程师金从贵、采煤队长李元军及其它作业人员。当班安排李元军负责+615m45#煤层综放面收缩皮带、移转载机、回收回风顺槽轨道和管路，金从贵负责工作面架前和两顺槽打眼装药，另有3人在+551～+577m通风上山眼进行刷扩作业。17时10分左右，班前会结束，33人先后入井。李元军、金从贵等29人来到采煤工作面作业，放炮员吴勇等3人在+551～+577m专用回风上山眼刷扩作业，井底车场1人打信号。17时30分，金从贵带着张传新、蒋爱国等6人在工作面架前打眼、装药； 21时30分左右，金从贵等人在工作面施工完4个架前深孔炮眼，并装药封孔，然后带4人将2台钻机移至回风顺槽施工深孔炮眼，另有4人等待装药；蒋爱国等2人将1台钻机移至运输顺槽施工深孔炮眼；刘小东、乌满江、陈正华、史磊等5人在回风顺槽内回收轨道、压风管、水管，其余人员在运输顺槽收缩皮带。22时30分左右，机修班长马旭生几人在皮带机尾处焊接缓冲托辊架，其他人员在各自地点继续作业。22时51分左右，金从贵正在回风顺槽打钻，突然耳朵感觉“嗡”的一下，意识到冒顶了，接着一股风从工作面压过来。在回风顺槽作业的刘小东、陈正华、乌满江感到突然一阵冷风吹来，乌满江喊“来压了，快跑！”。刘小东闻声往外跑了几步又返回来拿上工具包，转身向外跑，慌乱中跟随其他人折回工作面跑到运输顺槽，看见乌满江、史磊倒在转载机旁，跨过乌满江后也倒在转载机旁；陈正华正在回风顺槽内距工作面30m处拆卸轨道，听到喊声立即向外跑去，没跑几步就昏倒在地，醒来后挣扎着走到石门皮带机头新鲜风流处。当班公司安检员冉文科正在运输顺槽里往外走，发现风流突然停滞并逆转，就赶紧趴下。正在皮带机头割挡煤皮的刘喜银也发现运输顺槽风流方向逆转，接着看见煤尘出来。过了3分钟左右，冉文科感觉风向正常了，爬起来跑到皮带机头给调度室打电话“井下风流反了，你给工作面打个电话，问一下情况，是不是有啥事”。事故发生时，该工作面已装封完的炮眼尚未启爆。

（二）事故抢险救援经过

23时，调度员马军接到冉文科电话后，核实后给冉文科回复“工作面没有人接电话，风、瓦斯、温度都正常，你到工作面看一下情况”。冉文科放下电话就向工作面跑，在距工作面140米左右看见2人趴在水沟里，往里又看见4人趴在巷道内。冉文科把他们的防尘口罩摘掉，把水沟里的2个人翻过身放到轨道中间，已无力气再救其他人，就赶紧往工作面跑，沿路看见设备列车前后还有很多人倒在地上。23时8分，冉文科跑到转载机头处打电话报告调度室“发生事故了”。之后冉文科又给皮带机头处的刘喜银打电话，叫他赶紧过来救人。随后刘喜银来到设备列车处和冉文科将其余人的口罩摘掉后，冉文科与刘喜银搀扶着2名受伤人员升井。23时15分左右，矿长卢立绵接到调度室报告后，向众兴矿业公司矿山救护队和120打电话请求救援，并组织矿上人员开展自救。23时40分左右，众兴矿业公司救护队赶到事故煤矿入井搜救。23时59分，卢立绵向米东区煤炭局报告事故。25日0时左右，在+551～+577m通风上山眼刷扩作业的吴勇等3人把渣出完，给调度室打电话汇报作业情况，才得知采煤工作面发生了事故，立即前往进行事故救援。

事故发生后，成立了以许斌副秘书长为总指挥的自治区抢险救援指挥部，全面组织开展抢险救援工作。指挥部调集了新疆矿山救护基地和神华新疆能源有限责任公司矿山救护大队参与救援。

截止10月25日3时50分， 16名遇难人员、11人受伤人员全部被救出升井，井下抢险救援工作结束。

此次救援共计有3支矿山救援队伍、30辆医疗救护车投入救援工作。

至11月31日，在米东区人民政府的统一组织协调下，完成对死难者家属的赔付等善后工作。

三、事故类别、地点、时间

（一）事故类别：重大顶板事故。

（二）事故地点: +615m45#煤层综放面。

（三）事故时间: 2014年10月24日22时51分。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

+615m45#煤层综放面上部存在小窑采空区大面积悬顶，违规放顶煤开采，导致采空区顶板大面积冒落，压出大量有毒有害气体，造成作业人员窒息死亡。

（二）间接原因

1.米泉沙沟煤矿违反三级人民政府挂牌督办指令和监管指令，违规组织生产。米泉沙沟煤矿置自治区、乌鲁木齐市、米东区三级人民政府重大事故隐患挂牌督办和米东区煤炭局下达的监管指令于不顾，违反《关于对新疆东方金盛工贸有限公司米泉沙沟煤矿重大隐患治理方案的批复》（米煤局字〔2014〕49号）文件规定的“综放面初采150m只推不放顶，到指定位置后，立即停止推进”规定，违规组织生产。

2.米泉沙沟煤矿未按照专家制定并论证的方案进行整改，违法生产并采取多种隐瞒手段逃避监管。米泉沙沟煤矿未按照经过专家论证的《新疆甘电投辰旭能源有限公司东方金盛米泉沙沟煤矿防灭火设计》所确定的“在开采45#煤层时，先行对地面剥离区进行黄土覆盖压实，再从地面施工钻孔，对小窑采空区全部充填胶体泥浆，然后启封井下封闭的+615m45#煤层综放面，采用只开帮不放顶（即不回收顶煤）方式快速推进150m至火区范围以外；在火区压覆范围以外，从计划放顶煤位置后方30m处开始，从井下施工钻孔向上部采空区灌注胶体泥浆，将小窑最低水平采仓全部充填满，然后进行放顶煤开采”方案进行整改；为逃避监管，采取中班进行架间打眼爆破和夜班进行放顶煤作业、放顶煤炮眼布置图不公开、安排工人反映假情况、会议记录失真、隐患排查记录造假等多种手段隐瞒违法生产行为。

3.新疆辰旭公司在米泉沙沟煤矿对外承包过程中对乙方提供的资质真伪认定失察。事故发生后，经调查认定核工业金华建设工程公司没有煤矿生产经营资质，黄晨私刻 “核工业金华建设工程公司”及公司法人代表“翁卫”的两枚印章；在签订承包合同时，新疆辰旭公司未与核工业金华建设工程公司主要负责人联系以确认该公司资质和委托是否属实。

4.新疆辰旭公司没有认真履行实际已承担的法人职责。2011年6月20日，甘肃辰旭公司与新疆东方金盛工贸有限公司签订《资产转让协议》，于2011年7月18日完成了资产的移交，并请求允许使用新疆东方金盛工贸有限公司的经营手续进行生产经营，明确“在未完成采矿许可证等证照变更登机前，甲方允许乙方使用原甲方采矿许可证等证照进行生产，期间如发生安全事故，所有的经济、行政、刑事责任完全由乙方承担。”新疆辰旭公司自接手米泉沙沟煤矿生产经营起已实际开始履行法人职责，但在其后的安全生产活动中，将米泉沙沟煤矿进行承包经营，没有落实有关政府的督办要求，且对米泉沙沟煤矿安全生产活动中违法违规行为没有制止。

5.安全监管工作不到位。米东区、乌鲁木齐市人民政府及有关煤炭管理部门对挂牌督办矿井的隐患整改指导、督促、跟踪不力，对煤矿打眼爆破方式处理顶煤、违规生产等情况失察。

（三）事故性质：通过调查分析，认定该起事故为责任事故。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理

根据国家煤矿安全监察局的批复意见，经自治区人民政府研究决定，对事故责任单位和有关责任人员处理如下：

（一）移送司法机关的人员

1.虞文栋，米泉沙沟煤矿承包方投资人。对事故的发生负有直接责任。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

2.卢立绵，米泉沙沟煤矿矿长。对事故的发生负有直接责任。由考核发证部门撤销其主要负责人安全资格证，终身不得再取得煤矿企业主要负责人安全资格证，也不得再担任任何煤矿企业主要负责人。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

3.阿力肯·哈米提，中共党员，米泉沙沟煤矿总工程师。对事故的发生负主要责任。由考核发证部门撤销其安全资格证。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

4.谭秀文，米泉沙沟煤矿矿长助理兼通风副总，矿长不在煤矿时代行矿长职责。对事故的发生负有主要责任。由考核发证部门撤销其安全资格证。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

5.徐大明，米泉沙沟煤矿生产副矿长。对事故的发生负有主要责任。由考核发证部门撤销其安全资格证。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

6.陈学成，米泉沙沟煤矿安全副矿长。对事故的发生负有主要责任。由考核发证部门撤销其安全资格证。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

7.金从贵，米泉沙沟煤矿采掘副总，事故当班带班矿领导。对事故的发生负有主要责任。由考核发证部门撤销其安全资格证。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

8.黄晨，核工业金华公司正式职工。私刻印章、伪造相关挂靠资质，并收取20万元“托管费”，因涉嫌犯罪，移送新疆司法机关追究刑事责任。

9.马宗云，中共党员，新疆辰旭公司副总经理，协助总经理工作，负责公司日常管理，王保建不在公司期间主持公司工作。对事故的发生负有主要责任。因涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，按照干部管理权限给予相应的党纪、政纪处分。

（二）给予党政纪处分的人员

1.王保建，中共党员，甘肃辰旭公司副总经理、新疆辰旭公司法定代表人、总经理。对事故的发生负有主要责任。由考核发证部门撤销其主要负责人安全资格证，终身不得再取得煤矿企业主要负责人安全资格证。给予开除党籍、开除公职处分，并由新疆煤矿安全监察局东疆监察分局对其处以上一年年收入60%的罚款。

2.张辉，新疆辰旭公司总经理助理兼公司机电部主任，总经理和副总经理不在公司时，代理他们管理各部门工作。对事故的发生负有主要责任。由考核发证部门撤销其安全资格证。给予行政撤职处分，并由新疆煤矿安全监察局东疆监察分局对其处10万元罚款。

3.李跃军，中共党员，新疆辰旭公司安全检查部主任。对事故的发生负有主要责任。对其给予撤职、党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第（一）、（三）、（七）项规定，由新疆煤矿安全监察局东疆监察分局对其合并处罚23999元，并对其给予警告处分。由考核发证部门撤销其安全资格证。

4.乔爱工，甘肃辰旭公司总经理、法定代表人，对事故发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

5.崔云平，米东区煤炭工业管理局总工，分管沙沟矿区煤矿安全生产监管工作。对事故的发生负有主要领导责任，给予其行政记大过处分。

6.朱传贵，中共党员，米东区煤炭工业管理局局长，负责全局行政工作。对事故的发生负有主要领导责任，给予其行政记大过处分。

7.于锋，中共党员，米东区煤炭工业管理局党组书记、副局长，负责全局党务工作，分片负责柏杨河矿区。对事故的发生负有重要领导责任，给予党内警告处分。

8.李香润，中共党员，米东区副区长，负责安全生产和煤炭生产工作。对事故的发生负有重要领导责任，给予其行政记过处分。

9.苗成德，中共党员，米东区区长（副厅级），主管区政府全面工作。对事故的发生负有重要领导责任，对其给予警告处分。

10.张海燕（女），中共米东区区委书记（副厅级），负责区委全面工作。对该起事故的发生负有领导责任，对其进行诫勉谈话。

11.马朝苍，市煤炭局副局长，分管煤矿安全监管工作。对事故的发生负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

12.魏敏，市煤炭局副局长，负责煤炭行业管理工作。对事故的发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

13.任君（女），市煤炭局局长、书记。对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。

14.高峰，中共党员，乌鲁木齐市副市长，分管煤炭管理、安全生产工作。对该起事故的发生负有领导责任，对其进行诫勉谈话。

（三）对事故责任单位的行政处罚

对事故责任单位违法事实及后果分别进行裁量：

1.事故单位对该起重大事故负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（安监总局令第42号）第十六条第（二）项，处110万元罚款的行政处罚。

2.对挂牌督办的重大事故隐患没有及时采取措施。依据《煤矿安全监察行政处罚自由裁量实施标准（试行）》（煤安监监察〔2008〕24号）第四十三条，处2.6万元罚款的行政处罚。

3.米泉沙沟煤矿承包后未取得安全生产许可证从事生产。依据《煤矿安全监察行政处罚自由裁量实施标准（试行）》（煤安监监察〔2008〕24号）第六十一条实施标准第（2）项，处130万元罚款的行政处罚。

4.井下瓦斯超限作业。依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十条第一款，处160万元罚款的行政处罚。

对上述进行合并处罚，由新疆煤矿安全监察局东疆监察分局对米泉沙沟煤矿处402.6万元罚款。乌鲁木齐市人民政府已决定依法关闭该矿。

（四）责成乌鲁木齐市人民政府向自治区人民政府作出深刻检查。

六、防范措施及建议

（一）乌鲁木齐市、米东区人民政府要进一步贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）的精神，深刻汲取事故教训，建立健全煤矿安全长效机制，加大调整结构、整顿关闭的力度，淘汰落后产能；加强对挂牌督办矿井重大事故隐患整改治理工作的督办、跟踪落实的力度；加大对隐蔽致灾因素的排查和治理力度，特别是要针对乌鲁木齐所属矿区特厚急倾斜煤层开采中的采空区问题进行处理，坚决遏制煤矿重特大事故的发生。

（二）煤矿企业应当牢固树立法制观念，强化安全生产责任主体意识。煤矿企业要确保依法办矿、依法管矿、合法生产。要严格执各级人民政府关于煤矿安全生产的决策部署和工作安排，认真履行企业安全生产的主体责任；不得将煤矿发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，严格审查承包方的资质；加强对作业人员的安全培训力度，尤其是紧急避险、自救、互救知识和能力的培训。

（三）切实加强对煤矿的安全监管工作。煤矿安全监管部门要创新监管方式加大处罚力度，对隐瞒实情，逃避监管，违法生产的煤矿，一经查实，必须采取坚决措施予以查处，直至吊销证照、提请地方人民政府依法关闭；采取明查暗访、突击检查等方式，防止煤矿弄虚作假、逃避检查，切实保障人民群众生命和财产安全，促进经济社会持续健康发展。