一、基本情况：

2009年5月30日10时49分，重庆市能源投资集团松藻煤电公司同华煤矿发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故，造成30人死亡、79人受伤（其中12人重伤），直接经济损失1219万元。

二、原因分析：

(一）直接原因：

同华煤矿三采区安稳斜井揭煤工作面所揭的K3煤层为突出煤层，在“四位一体”（即突出危险性预测、防治突出措施、防治突出措施的效果检验、安全防护措施）综合防突措施落实不到位的情况下，违章放炮作业诱导了煤与瓦斯突出，放炮时未按规定撤人和关闭防突反向风门，造成人员伤亡。

（二）间接原因：

一是施工单位没有认真落实煤矿施工安全生产管理主体责任。二是建设单位落实煤矿施工安全管理责任不力。三是重庆市能源投资集团公司（以下简称能投集团）落实企业内部管理制度及安全质量标准化工作有漏洞，对松藻煤电公司外委建设工程指导、检查不到位，对巨能建设集团所属企业未认真履行监管职责等问题失察。四是重庆精工工程建设监理咨询有限公司管理混乱，监理工作严重失职。五是重庆市经济和信息化委员会对市属国有企业能投集团开展防突工作和隐患排查治理等工作督促指导不力。六是重庆市国有资产监督管理委员会组织开展安全生产监督检查、督促落实防突工作和隐患治理措施不力。七是重庆煤矿安全监察局渝南监察分局对同华煤矿防突工作和隐患排查治理工作监察不力，对三采区监督检查不到位。

三、防范措施：

（一）加强煤矿干部、职工的安全教育培训训，强化个体自救技能，掌握煤与瓦斯突出预兆，提高安全意识和技术素质。

（二）煤与瓦斯突出矿井须明确瓦斯突出的避灾路线，并加强突出避灾路线的培训和日常教育，熟悉避灾路线。按《煤矿安全规程》要求，在井巷交叉点必须设置路标，表明所在地点，指明通往安全出口的方向，设置醒目的避灾线路指示牌。