一、基本情况：

2008年1月18日，重庆南川县南川高桥煤矿因煤与瓦斯突出，死亡13人。

二、原因分析：

间接原因

1.高桥煤矿不按照矿井技术改造初步设计方案施工，擅自在非技术改造区域违法违规组织掘进，且在没有采取防治突出措施情况下，违章指挥作业人员在有严重突出危险的区域冒险作业。

2.高桥煤矿主要负责人未依法履行安全生产管理职责，安全管理混乱，存在重大事故隐患。矿长资格证过期失效，部分副矿长无安全资格证;安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，存在通风系统不完善、违反国家规定将井下全部工程承包给包工队并以包代管、长期存在“不按照技术改造方案施工和边技改边生产”的违法违规生产行为等重大事故隐患。

3.重庆市煤炭管理局、南川县政府煤矿安全生产监督管理工作不到位，对高桥煤矿存在的安全管理混乱状态和重大事故隐患督促整改不严格，对高桥煤矿在非技术改造区域违法违规掘进的行为监管不力，放任、纵容东升煤矿违法违规生产;重庆市安全生产监督管理局未尽到安全生产综合监督管理职责，督促、协调煤矿安全生产监督管理工作不到位。同时，中共重庆市委和重庆市政府贯彻、落实、执行党和国家有关安全生产方针政策不到位，煤矿安全生产监管工作不力，督促、协调查处高桥煤矿违法违规生产行为不到位。

三、防范措施：

（一）该矿存在生产安全重大隐患，仍违章指挥、冒险作业。经调查，该矿已经发现井下C5煤层724煤层运输大巷掘进工作面存在煤与瓦斯突出动力现象，并且作业过程中已经出现突出预兆，但该矿未制定并落实“四位一”的综合防治煤与瓦斯突出措施，施工过程中探放，煤矿重大安用煤电钻进行患排查浴運工作。

（二）安全管理混乱，安全管理责任制不落实矿井生产布局多区段、多立眼、多掘进工作面，、导致矿井通风系统不合理、不稳定、不可靠，生产区域风量不是足：矿井瓦斯管理措施不落实，瓦斯监控系统不能正常使用，监测测数据失真，施工掘进工作面未安设甲烷传感器。矿井局部通风管理混乱，存在串联通风现象。并且，对从业人员培训仅以会待训，安排无特种操作资格人员上岗作业。

（三）制度不健全，措施不完善。

矿井未建立安全生产检査制度、事故隐患报告整改制度、安全生产例会制度，安全生产教育培训制度、安全生产奖怎制度、劳动防护用品理制度，制度不健全。

矿井生产技术管理薄弱，无与生产际相符合的图纸资料；未制定有针对性的作业规程、安全技术措施指导生产；无节后矿并停产检修做事，措施不完善。