一、基本情况：

2010年8月2日23时19分，河南省郑州煤业集团公司登封公司三元东煤矿11091掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故。经初步核查，当班下井127人，其中111人安全升井，9人遇难，7人下落不明。

二、原因分析：

（一）矿井没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求。一是没有严格按照区域防突设计进行施工；二是没有落实局部防突要求；三是不按防突规定进行现场防突预测。

（二）矿井防突安全技术管理存在漏洞。一是未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定；二是没有认真落实瓦斯异常分析制度；三是对出现的突出预兆没有及时采取有效措施。

（三）矿井防突安全教育培训不到位；　一是对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足；二是防突意识淡化弱化；三是防突知识和能力不足。

（四）矿井日常防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，隐患排查与安全管理不力，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位等问题。

（五）集团公司对所属煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力。

（六）相关安全监察部门的煤矿安全监管计划不科学、不合理，在日常安全监管工作中未落实“全覆盖监管检查”要求，落实上级有关做好煤矿安全生产文件精神和督促企业严格执行防治煤与瓦斯突出规定不力；对煤矿安全监管工作指导、监督不到位。

三、防范措施：

（一）突出煤层严格执行两个“四位一体”综合防突措施，不同地质情况应采取不同措施，严格做到各种安全防护设施齐全。一旦发现有突出危险预兆时，必须立即停止工作，撤退人员，快速撤离危险区域。

（二）场必须严格执行区域和局部综合防突措施，施工卸压孔，并按照措施规定深度参数进行施工。

（三）在遇地质构造或异常情况，不能执行所规定的防突措施时，必须停止作业，探明构造，测定突出指标，补充完善制定专项防突措施。

（四）强现场防突管理和防突监管，加强揭煤管理，落实防突措施和效果达标，加强瓦斯地质超前探测工作，有效地指导防治煤与瓦斯突出工作。

（五）强化职工安全教育培训，认真学习煤与瓦斯突出规定及相关知识，并进行针对性的灾害预防应急演练，真正提高从业人员整体防突、防灾素质。