一、基本情况：

2008年10月29日19时10分许，河南省济源市马庄煤矿（以下简称马庄煤矿）发生一起重大透水事故，造成21人死亡（其中3人下落不明），直接经济损失590万元。

二、原因分析：

（一）直接原因

突水点（马庄煤矿一下山中部小溜子巷内的西拐巷正头）西部以上存有大量的老空区，老空区内存有大量的承压水，突水点处到老空区的防隔水煤柱宽度不够，在承压水长期的压迫和浸渗下，防隔水煤柱被突然冲垮，老空区内的水瞬间溃出，是造成这起透水事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.马庄煤矿长期违法违规生产。该矿为技改矿井，应该按照批准的技改设计的工程施工，不得施工与技改无关的工程，但该矿自去年以来，长期组织在非技改区域开掘巷道、生产出煤。

2.马庄煤矿防治水措施不到位，存在重大安全隐患。用煤电钻代替探水钻进行探水；探放水人员没有经过培训；探放水工作无人监督检查，探放水制度落实不到位。在探水时发现了西拐巷正头周围有老空区并且钻孔有少许水流出，接近老空区的西拐巷在掘进及探水时发现有渗水、淋水等透水征兆，这些水害重大隐患没有引起矿上的重视，并采取措施彻底消除。

3.马庄煤矿安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。部分矿井管理人员无上岗资格证，矿上任命的部分管理人员不参与实际管理；人员配备不齐，缺少跟班安全检查员和瓦斯检查员，缺少专职技术人员；技术管理混乱，对矿井的水文地质情况了解的不清，没有绘制井下实际工程图，缺少作业规程，没有专项探放水措施。

4.济源市煤矿安全监管部门和克井镇政府对煤矿长期违法生产监管不力。济源市煤炭管理局在发现马庄煤矿存在在非技改区域作业问题的情况下，没有采取有效措施予以制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿进行技改施工；济源市安全生产监督管理局对煤矿安全生产综合监督管理不到位，在煤矿安全监管职责末调整之前，放松了对煤矿安全的监管；济源市克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监管不力，督促整改落实不到位。

5.济源市政府对煤矿安全生产工作重视不够，监管机构设置不合理，专业技术人员配备不强。济源市煤炭管理局为济源市工业经济发展服务局下设的事业单位，行政执法能力受到限制；济源市安全生产监督管理局煤矿安全监察科只有1人，不能充分履行执法监察职责。

三、防范措施

（一）技改煤矿必须严格按照技改设计程序施工，不得擅自施工与技改设计无关的巷道。

（二）煤矿企业要认真落实企业主体责任，加强安全管理工作，严格落实各项安全生产规章制度。加强职工安全教育和培训工作，煤矿安全生产管理人员和特种作业人员必须经过培训，培训合格后持证上岗。加强技术管理和探放水工作，充实技术队伍，井下工程施工情况及时上图，研究并掌握井下地质条件变化情况，掌握矿井水文和老空区情况；建立专业探放水队伍，采用专用探水钻，制定专项探放水措施和作业规程，安排专人对探放水工作进行现场监督、验收。

（三）煤矿安全监管部门要扎实开展煤矿安全生产监管工作，创新工作思路和方法，督促煤矿充实技术力量、抓好职工培训和持证上岗工作、提高办矿水平；对发现隐患要督促整改并跟踪落实，消除事故隐患，杜绝违法违规施工现象。