一、事故发生经过

　　2006年1月14日8时，承包人贺友华安排带班大工曹传仁（死者）、小工杨玉松（死者）、运输工吴建、运输工彭湘华四人到+270水平东翼2煤上山工作面进行维修，曹传仁和杨玉松在该上山工作面补支架。作业时顶板垮落，将曹传仁和杨玉松冲到煤斗，二人被矸石埋压。

　　贺友华于13时30分到该工作面，发现煤斗里有煤，就喊曹传仁，无人回答。就立即喊吴建、彭湘华把煤斗的煤放出，共放了12车煤，发现曹传仁、杨玉松在天眼口子上3米处。他们立即把曹传仁和杨玉松抢救出井口，二人已当场死亡。

　　二、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　1．作业人员补支架时违章冒险作业。

　　2．事故地点原有支架接顶不严，地质构造发生变化，没有及时加强支护，支护不到位，在自身重力作用下垮落。

　　（二）事故间接原因

　　1．安全管理不到位。原有支架接顶不严、支架间距过大，没有及时采取措施进行接顶处理。

　　2．技术管理不到位。没有明确规定支护方式、支护材质要求；没有编制巷道维修操作规程，导致井下巷道布置、补充支架作业随意性大；在通过地质构造变化的地区，没有编制安全技术措施，导致无章可循。

　　3．从业人员培训工作不到位。工人素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，井下违章作业、冒险作业现象严重。

　　三、防范措施及建议

　　1．加强安全管理工作，特别是加强井下生产现场安全管理。制定切实可行的安全隐患排查制度。作业人员进班作业前，班组长、带班大工必须先行检查并敲帮问顶；煤矿安全管理人员、安全员必须对所有作业地点和应当检查的地点进行严格检查，及时发现和消除事故隐患，及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为，严格做到不安全不生产，杜绝事故发生。

　　2．加强技术管理工作。矿井必须配备专职的具有专业技术能力的技术人员；必须合理布置采掘，严禁乱采滥挖，井下工人随意操作；必须编制各工种操作规程和有针对性的、具有可操作性的各作业地点作业规程和安全技术措施并组织作业人员贯彻学习，严格规定操作规程，明确各工作面支护要求，规定顶板管理的内容，安全措施要到位。对地质构造复杂地段的采掘作业，必须编制特殊安全技术措施并加强值班管理。

　　3．建立、健全安全生产责任制。按照《安全生产法》的规定，煤矿要设置专门的安全生产管理机构，设置安全矿长，配备称职的技术负责人，配备足够的安全员；煤矿主要负责人必须建立健全本矿安全生产责任制并严格落实，要建立健全各级领导安全生产责任制、职能机构安全生产责任制、岗位人员安全生产责任制并严格落实到位；要建立安全目标管理制度、安全奖惩制度、安全技术措施审批制度、安全隐患排查制度、安全检查制度等规章制度并严格落实到人。

　　4．强化培训和安全教育，切实提高职工的安全技术素质。必须立即组织全矿作业人员进行全面正规的安全教育培训，安全教育、培训必须达到《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求，并经考试合格后方可安排上岗作业，切实提高职工的自主保安和相互保安的能力，自觉抵制各种“三违”现象。特种作业人员必须经有关部门培训并经煤矿安全监察机构考核合格后持证上岗作业，特种作业人员严禁无证上岗作业。