2020年5月31日上午9时10分左右，位于永新县埠前镇鸿星花园小区5#楼，2名橱柜安装人员在使用物料提升机时，发生伤害事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的规定，永新县人民政府成立了永新县鸿星花园“5.31”起重伤害事故调查组。调查组由县应急管理局、县住建局、县公安局、县人社局、县市监局、县总工会和埠前镇人民政府组成,并邀请

县纪委监委参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）建设项目概况

永新县鸿星花园1#至16#楼建设项目由江西鸿伟房地产开发有限公司开发建设，地址位于永新县埠前镇三家店，项目土地使用权面积约2万平方米，用途为商住。

（二）项目立项及批准情况

永新县鸿星花园1#至16#楼建设项目，分别于2014年3月25日取得《建设用地规划许可证》，建筑占地面积1.4375万平方米；2014年4月10日取得《建设工程规划许可证》，建设规模约7.55万平方米；2014年4月18日取得《建筑工程施工许可证》，编号:36243020140829003(永建施字﹝2014﹞第51号﹞，建设规模：7.55万平方米，合同价格：4722.3万元。

（三）事故相关单位情况

经查实，永新县鸿星花园1#至16#楼建设单位为江西鸿伟房地产开发有限公司；施工单位为江西环宇建筑工程有限公司；勘察、设计单位为永新县设计院；监理单位为吉安市监理中心；工程质量和安全监督单位为永新县建筑工程质量安全监督站；橱柜安装人员单位为永新县金牌橱柜。

1.建设单位：江西鸿伟房地产有限公司。

①营业执照：住所为永新县北门土里屋（建材街169号）；法定代表人为刘志伟；类型为有限责任公司；注册资本为捌佰万元整；成立日期2012年7月4日；营业期限至2062年7月13日；经营范围为房地产开发、销售、物业管理服务、建材销售等。

②建设用地规划许可证：发证机关为永新县住房和城乡建设局，发证日期为2014年3月25日，用地项目名称为鸿星花园1#至16#楼，用地位置为埠前镇小屋岭三家店，用地性质为商住，用地面积为建筑占地壹万肆仟叁佰柒拾伍平方米，建设规模约柒万壹仟伍佰伍拾平方米。

③建设工程规划许可证：发证单位为永新县住房和城乡建设局，发证日期为2014年4月10日，建设项目名称为鸿星花园1#至16#楼，建设位置为埠前镇小屋岭三家店，建设规模约柒万壹仟伍佰伍拾平方米。

经查，该建设项目于2014年5月份左右开工建设，在2019年11月左右，1#至16#楼建设项目主体工程已完工，部分住宅、商铺等均已对外销售。

2.承包施工单位:江西环宇建筑有限公司。

①营业执照：统一社会信用代码91360802162430521x;注册资本贰仟万元整；类型为有限责任公司；变更日期2020年2月6日；法定代表人彭德强；营业期限2020年2月6日至2052年2月5日；经营范围：房屋建筑、市政公用工程、土石方工程、装修装饰工程、体育场地设施、城市及照明工程、钢机构、城市园林绿化、消防设施工程、水利水电工程、建筑智能化工程、环保工程、地基与基础工程（以上项目须凭有效资质证经营、国家有专项规定的除外）；住所：江西省吉安市吉州区吉福路35号附1幢商场1-103室。

②安全生产许可证：证书编号（赣）JZ安许证﹝2005﹞040059；许可范围：建筑施工；有效期：2020年3月18日至2023年3月18日。

③建筑工程施工许可证：编号为362420140829003永建施字﹝2014﹞第51号；建设单位：江西鸿伟房地产开发有限公司；工程名称：鸿星花园1#至16#楼；建设地址：永新县埠前镇三家店；建设规模：71550平方米；合同价格：4722.3万元；勘察单位：永新县设计院；设计单位：永新县设计院

施工单位：江西环宇建筑工程有限公司；监理单位：吉安市监理中心；勘察单位项目负责人：尹光；设计单位项目负责人：曾霖羽；施工单位项目负责人：刘德生（建造师）；总监理工程师：肖庆华；合同工期：2014年5月16号——2015年6月1号。

经查，2014年5月26日，江西环宇建筑有限公司原法定代表人汪笃桂授权委托刘德生为永新县鸿星花园工程项目经理，2019年11月8日，江西环宇建筑有限公司变更法定代表人为彭德强，其《营业执照》、《安全生产许可证》等相关证照也在陆续进行变更。永新县鸿星花园项目部人员设置：刘德生为建造师、李小宜为施工员、刘斌为安全员，刘文莲为质检员、尹细秀为预算员、左文明为材料员等。经查阅监理单位监理日志和施工单位施工日志，因鸿星花园1#至16#楼主体工程建设项目已完成，从2019年11月18日起，施工单位开始拆除了1#至16#楼所有脚手外架（钢管架），项目部安全员刘斌等相关人员已回吉安公司，其中物料提升机操作人员以及其他施工人员安排至附近阳村大院项目上班。

3.工程监理单位：吉安市监理中心。

①营业执照：统一社会信用代码9136007394454x3;注册资金为叁佰万元整；类型为全民所有制；成立日期2000年3月28日；法定代表为刘朝菁；经营期限为2000年3月28日至长期；经营范围为房屋建筑工程甲级、市政公用工程监理甲级、人防工程监理丙级及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等。

②工程监理资质证书：证书编号E136000722；有效期至

2023年8月3日；资质等级为建筑房屋工程甲级、市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

经查，2014年5月1日，江西鸿伟房地产开发公司与吉安市建设监理中心签订《建设工程委托监理合同》，委托其为永新县鸿星花园建设项目工程监理，《合同》自2014年5月1日至2016年12月止，刘追为永新县鸿星花园建设项目现场监理。其中《合同》第四十九条附加协议条款载明：由于原规划设计方案及施工图设计更改，耽误工期，此合同顺延至工程竣工。

4.永新县金牌橱柜。营业执照:92360830MA36K2H35Y,发证机关为永新县市场监督管理局，成立于2015年6月9日，为个人经营的个体工商户，法人代表为尹春梅，公司共5人，经营范围为橱柜、家电零售，地址为永新县禾川镇三湾路。

经调查核实，2020年5月12日，金牌橱柜总经销授权永新县金牌橱柜与江西鸿伟房地产开发有限公司签订《订货合同》，约定安装鸿星花园5#楼1单元602室样板房橱柜。事发当天，永新县金牌橱柜安排员工王军民（死者）、文三发等到鸿星花园5#楼1单元602房安装橱柜。

5. 鸿星花园5#楼。座落在鸿星花园小区东侧，东至泉南高速连接线、南临7#楼、西临3#楼、北至红旗大道，共分三个单元。一层商铺层高5.9米，二层至六层为住宅，层髙2.9米。5#楼物料提升机安装在5#楼2单元前方位置，2单元2层-6层分别设置停靠点，用于正常起降装运施工材料。橱柜样板房位于5#楼1单元602房。

6.物料提升机。制造单位：江西省正凌机械制造有限公司；型号：SSBD100II型施工升降机；制造许可证编号：TS2436001-2020;设备代码：488603600120；出厂编号：1903085；核定载重量：1000kg;电机功率：7.5kw;核定提升速度：37m/min;吊笼质量：550kg;最大提升高度：54m;对重质量：950kg;吊笼尺寸：3.60×1.70×2.00（m）;标准节尺寸2.00×0.66×0.50（m）;制造完成日期:2019年3月3日。该施工物料提升机产品经质量检验，符合GB/T10054-2005《施工升降机》、GB/T10055-2007《施工升降机安全规程》和相关标准的要求，准予出厂。

经查，2019年3月12日，产权单位江西环宇建筑工程有限公司与江西永乐机械设备有限公司签订《安装合同》和《安全协议书》，由江西永乐机械设备有限公司根据《起重机械工程安全专项施工方案》负责安装；2019年3月18日，物料提升机产权单位江西环宇建筑工程有限公司委托江西蓝光建筑机械设备检测有限公司对鸿星花园5#楼施工升降机（物料提升机）进行检测，在2019年3月30日，出具《检测报告》（编号LGJA-1903-0475）,检验结论：该施工升降机（物料提升机）经检测合格，并提交永新县建筑工程质量安全监督站备案。

经调查核实，2020年4月29日，永新县建筑工程质量安全监督站在“五一”节前进行安全生产大检查时，发现鸿星花园3#、5#楼的提升机检测已过期，执法人员现场下达了《永新县建设工程施工安全隐患整改指令书》（编号：永整改字2020-023），其中执法文书第⑦项明确提出3#、5#楼提升机检测过期，严禁使用”。2020年4月30日，江西环宇建筑工程有限公司永新县鸿星花园项目部向永新县建筑质量安全监督站提交了《报停申请》，预计在5月份对3#、5#楼物料提升机进行拆除。但事发时，5#楼提升机设备设施未采取拆除、切断电源、封闭等措施。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年5月31日上午8点10分左右，永新县金牌橱柜安装工文三发、王军民（死者）驾乘三轮摩托车前往埠前镇三家店鸿星花园住宅小区5#楼安装样板房橱柜。

经调阅公安部门提供的S228墩永大道鸿星花园营销中心对面位置视频监控：

8点28分左右两人到达鸿星花园3#、5#楼的正门（鸿星花园北门）对面，王军民走路过去，发现北门大门已锁。于是王军民走路，文三发驾驶三轮摩托车来到3#楼侧门，8点31分到达后，王军民先由3#楼店面进入，文三发则停留了几分钟后，再把摩托车开进了3#楼侧门。

8点35分，王军民从3#楼门面返回，拖着工具箱再次进入3#楼店面，往5#楼方向走去，文三发则跟在后面（注：监控视频显示王军民、文三发最后图像）。

到达5#楼后，王军民走楼梯上1单元602室样板房，发现没有电源，便到其他单元房间查看是否有电源接线开关，最后发现5#楼2单元202室大厅有电源接线箱，王军民发现自己带的电缆线接不到1单元6#楼样板房，便又下楼吩咐文三发去周边收集整理施工使用的电缆线，然后又上2单元202室大厅。

大约在9点左右，王军民在2单元202室大厅接好接线箱内线路开关后，再次返回到地面，见文三发仍在7#楼边梳理电缆线，便叫在物料提升机控制箱附近搅拌机旁铲沙的李相山帮他开一下提升机到2楼，李相山说他不会开，王军民对他说你过来，我告诉你开，王军民便打开物料提升机控制箱，开通控制箱电源，在控制箱面板选择“人工操作”模式，告诉李相山按住“上行键”不要松开，在哪一楼停靠，松一下手就可以了。说完，王军民先按住“上行”键，物料提升机到2楼，松开手后，物料提升机在2楼停止，王军民又按“下行”键，物料提升机又返回到1楼地面后，王军民指挥李相山操作，李相山先按“上行”键，再次把提升机升至2楼，王军民告诉李相山现在等一下，他等下去2楼把电缆线放在吊笼里，到时你按住“上行”键到6楼，松手就可以，正在此时，文三发从7#楼提着整理好的电缆线走了过来，李相山见状，就对王军民说刚好你伙计来了，他要去搅沙，叫他开一下就可以了，说完李相山就去搅拌机旁搅沙了。文三发对王军民说他也不会开提升机，王军民告诉文三发，他已开到了2楼，指示灯也显示了“2”字，只要按住“上行”键，到达6楼，指示灯显示“6”字，松开“上行键”就可以了，并告诉文三发他先把已整理好的电缆线和2楼大厅的其他工具放在吊笼里，到时自己也坐升降机上6楼，叫文三发自己走楼梯上6楼来，说完，王军民拿上文三发整理好的一捆电缆线，走楼梯到2楼202房大厅，把电缆线和其他工具放进物料提升机吊笼里，放好后，王军民站在吊笼里对文三发说可以开，文三发听到后，按住控制箱“上行”键，过了几秒钟，听到物料提升机发出“哐”的一声，文三发便松了手，文三发看了看控制箱操作面板，指示灯已显示“6”字。文三发便提着其他工具准备上6楼去，在进5#楼2单元楼梯口时，文三发抬头往提升机吊笼方向看了一下，发现王军民在吊笼里一动不动，叫了一声，王军民也没有什么反应，文三发见情况不对头，迅速跑到停靠在6楼602房大厅边的吊笼去查看，发现王军民的颈部卡在吊笼护栏和井架标准节缝隙之间，吊笼护栏下面流了一滩血，文三发见势不妙就跑过去扳弄护栏，想把卡住的王军民救出来，试了几遍，但是一个人无法将王军民救出，文三发立即打电话给永新县金牌橱柜的股东魏康说出事了，王军民的脑袋被物料提升机吊笼卡住了，叫他们赶快过来。

根据调阅公安部门提供的S228墩永大道鸿星花园营销中心对面位置实时监控视频，经对消防救援、医院救护车到达事故现场时间、以及询问事故现场等有关人员，调查组综合分析，事故时间大约在5月31日上午9时10分左右。

经调取县消防救援大队提供的现场救援图片分析，当时，吊笼里有一捆电缆线和一些安装工具，王军民为图方便省事，想把收集整理好的电缆线先提升至2单元602室，然后把电缆线从上往下放至2楼，再把电缆线跨接至1单元602室样板房，再到2楼接通电源，再进行橱柜安装作业 。

（二）事故应急救援

事故发生后，在接到文三发电话，得知有关情况后，永新县金牌橱柜负责人尹春梅，以及其他有关人员（股东）、魏康、尹晶梅、欧阳花梅等，立即拨打了“110”“120”等报警救援电话，并陆续赶赴事故现场。

经调阅公安部门提供的S228墩永大道鸿星花园营销中心对面位置视频监控：

9点23分，永新县金牌橱柜有关人员开车陆续赶到鸿星花园3#楼侧门，等待救援车辆。同时，建设单位江西鸿伟房地产开发有限公司和施工单位江西环宇建筑有限公司项目有关人员在得到消息后先后到达事故现场组织抢救。

9点28分，县消防救援大队应急救援车辆到达到3#楼侧门后，救援人员携带救援工具和设备进入5#楼2单元602室大厅和提升机吊笼，对卡住的王军民进行救援。

9点34分，县人民医院“120”救护车赶到3#楼侧门后，掉头折返至鸿星花园北门大门口，医护人员携带救护设备从已打开的北门进入5#楼2单元602室大厅，对已救出的王军民进行抢救，经现场救治后，宣布王军民死亡（注：6月2日永新县人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》：王军民系物料提升机卡住致死）。

9点45分和9点51分，县消防救援大队应急车辆和县人民医院“120”救护车辆分别驶离事故现场。

（三）事故善后处理

事故发生后，在当地政府等有关部门牵头协调下，事故善后工作平稳有序，事故有关单位积极与死者家属进行协商，并签订了《赔偿协议》。目前，死者遗体已经火化安葬，死者家属情绪平稳。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者王军民，男，汉族，出生年月：1970年11月21日，住址：江西省吉安市永新县禾川镇建设街江西第二机床厂家属区，系永新县金牌橱柜安装人员。

（二）事故经济损失：约 96万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.死者王军民系外来安装人员，未经安全培训教育，未取得特种人员操作证，未经许可，违章指挥文三发、李相山等无证人员操作物料提升机（特种设备），本人冒险乘坐仅限装运工地材料的提升机，是导致此次事故的直接原因。

2.文三发，未取得特种人员操作证，未掌握物料提升机操作安全知识，在王军民授意下，擅自违规操作物料提升机，也是导致此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.施工总承包单位江西环宇建筑有限公司永新县鸿星花园项目部，施工现场安全管理缺失，进出施工现场有关人员未进行登记和安全告知，同时在住建部门已下达“停止使用物料提升机”执法文书的情况下，未及时采取拆除、停电、封闭等停用措施，未及时发现和制止王军民、文三发等违规操作和乘坐物料提升机违法行为，是导致此次事故的间接原因。

2.永新县金牌橱柜，未对本单位从业人员进行相关的安全培训教育，对王军民、文三发等违规操作物料提升机未尽到监督管理责任，也是导致此次事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查组现场勘查、查阅资料，调查分析，调查组认为永新县鸿星花园“2020.5.31”起重伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对责任人员的处理建议

根据事故原因调查和事故性质认定，依据有关法律法规，对事故相关单位的责任进行了划分，对事故单位及责任人员提出了处理建议。

（一）相关人员责任划分及处理建议

1.王军民，男，50 岁，系永新县金牌橱柜安装工。在此次事故中，未取得特种人员操作证，未经许可，违章指挥文三发、李相山等无证人员操作物料提升机（特种设备），本人冒险乘坐仅限装运工地材料的提升机，违反了《安全生产法》第二十七条、第五十四条等有关规定，对事故负主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.文三发，男，51 岁，系永新县金牌橱柜安装工。未取得特种人员操作证，未掌握物料提升机操作安全知识，在王军民授意下，擅自违规操作物料提升机，违反《安全生产法》第五十四条、第一百零四条等有关规定，对事故负有一定责任，建议永新县金牌橱柜予以辞退。

3.刘德生，男，51岁，系江西环宇建筑有限公司永新县鸿星花园项目部经理。未履行安全生产主要负责人职责。施工现场存在严重安全管理缺失，同时对已要求停止使用的物料提升机，未及时采取拆除、停电、封闭等停用措施，未及时发现和制止王军民、文三发等违规操作和乘坐物料提升机违法行为，对此次事故发生负有领导责任，建议县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第  （一）款等有关规定,对其个人处罚1万元。

4.尹春梅，女，42岁，系永新县金牌橱柜负责人。未履行安全生产主要负责人职责。对从业人员未进行安全培训教育，对本单位安装人员违规操作特种设备、违章指挥以及冒险作业失察，对事故负有领导责任，建议县应急管局理根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）款等有关规定，对其个人处罚1万元。

（二）相关单位责任划分及处理建议

1. 江西环宇建筑有限公司（永新县鸿星花园项目部）。未落实安全生产主体责任，施工现场存在严重安全管理缺失，同时对已要求停止使用的物料提升机，未及时采取拆除、切断电源、封闭等停用措施，未及时发现和制止王军民、文三发等违规操作和乘坐物料提升机违法行为，违反《安全生产法》第十九条等有关规定，对此次事故发生负有主要责任，建议县应急管理局依据《安全生产法》第 一百零九条第(一)款等有关规定，对其处罚20万元。

2.永新县金牌橱柜。未落实安全生产主体责任，未组织开展从业人员安全培训教育，对王军民、文三发等违规操作物料提升机失察失责，未尽到监督管理责任，违反《安全生产法》第十八条、第二十五条等有关规定，对事故发生负有安全管理责任，建议县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)款等有关规定，对其处罚20万元。

（三）其他处理建议

建议县安委会办公室按照《永新县安全生产约谈制度》有关规定，对建筑施工监管部门永新县住建局质安站、属地监管部门埠前镇人民政府安监站，以及事故单位等进行安全生产教育警示约谈。督促事故单位严格按照有关规定要求，落实整改措施、时限、资金及整改责任等，对事故隐患全面整改到位。

六、事故防范和整改措施

永新县鸿星花园“5.31”起重伤害事故，充分暴露出我县部分建筑施工企业安全意识淡薄，主体责任缺失，安全生产责任落实不到位等问题。为深刻吸取事故教训，确保类似事故不再发生，提出以下防范整改措施：

（一）强化红线意识，全面压实责任，切实加强企业安全生产监管工作。

一是各乡镇党委、政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和视察江西重要指示精神，树牢安全发展理念，坚持安全发展，坚守发展绝不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，提高对建筑行业的高风险性认识，杜绝麻痹意识和侥幸心理。要按照《地方党政领导干部安全生产责任制》有关要求，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实责任，切实解决安全监管工作走过场、流于形式，提高发现安全隐患问题能力水平。

二是住建部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，全面推进我县建筑施工安全专项整治三年行动，切实落实行业监管责任，加强基层一线监管力量，注重信息化监管手段实际运用，依照法定职责提高现场监管效能。要高度重视建筑领域危险性较大的分部分项工程的安全监管工作，细化监管措施，加强检查督导，协调解决重大隐患问题。

（二）认真吸取“5.31”事故教训，在建筑施工领域开展建筑起重机械设备等专项检查，加大行业监管执法力度。

住建部门要在全县建筑施工领域开展“5.31”起重伤害事故安全警示教育活动，召开事故现场分析会，全面剖析事故原因，查缺补漏，举一反三，吸取事故教训，防止类似事故再次发生。结合我县建筑施工安全专项整治三年行动，重点集中打击和整治以下行为：

一是严厉打击非法违法建设行为。对未办理施工许可（或开工报告）、安全质量监督手续，擅自进行建设活动的；无资质、无安全生产许可证从事相关建设活动的；将工程发包给不具有相应资质的单位承揽的；施工、监理单位超越资质范围承揽工程，层层转包、违法发包的，各级政府和职能部门要采取从严、从重、从快打击，尤其要严厉打击各类园区的违法违规建设行为。

二是严格参建单位与从业人员资质资格管理。将施工单位资质情况，企业主要负责人，项目负责人、安全生产管理人员持证情况，建设施工特种作业人员持证情况；监理单位总监理工程师、专业监理工程师、监理员持证情况纳入日常监管重要内容。

三是发挥查处典型案例的威慑作用。对违反规定造成工程质量安全事故的依法给予停业整顿、暂扣安全生产许可证、降低资质、暂停执业等处罚，对存在严重失信行为的市场主体加大曝光力度，限制进入建筑市场。

（三）切实强化建筑施工企业主体责任落实，提高安全生产管理能力。

一是建设单位要认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。严格落实建设单位对施工项目的管理责任，坚决杜绝项目负责人、专职安全生产管理人员等关键岗位人员缺位失职等现象。

二是施工单位、监理单位等要严格落实《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》等有关规定，严格执行安全生产规章制度，严禁无证上岗、严禁违规操作，严禁冒险作业等违法违规行为发生；要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识和操作技能。

（四）深入开展风险管控和隐患排查治理工作，提升企业本质安全。

一是各建筑施工企业要对建筑起重机械的安装、使用、维护保养和拆除等作业进行专项整治，要制定科学的安全风险辨识程序和方法，全过程辨识施工工艺、设备施工、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险，逐一落实管控责任，对安全风险分级、分层、分类、分专业进行有效管控，尤其要强化对存有重大危险源的施工环节和重点部位的管控，在施工期间要专人现场带班管理。

二是要健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械等环节和重点部位的定期排查。使用单位要严格落实起重机械设备日常检查、维护和巡查制度，及时排除事故隐患。

附件：事故调查组成员签名