2021年3月30日14时左右，位于上饶市信州区凤凰东大道项目工地发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，事故造成直接经济损失为126余万元。

接到事故报告后，区政府立即成立由区应急管理局、区监察委员会、市公安局信州分局、区住建局、区总工会、区人力资源和社会保障局、北门街道办事处等部门组成某建工集团有限公司“3·30”起重伤害一般事故调查组（以下简称调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，现将事故调查情况报告如下:

一、事故基本概况

（一）项目概况

1、项目名称：江西上饶某项目

2、项目地点：位于信州区凤凰东大道

3、建设单位：上饶市某房地产开发有限公司

4、施工单位：某建工集团有限公司

5、监理单位：江西省某建设工程监理公司

（二）事故相关单位基本概况

1、上饶市某房地产开发有限公司（以下简称“房地产公司”）于2018年01月24日在上饶市市场监督管理局登记（统一社会信用代码:91361100MA37PG****），注册地址：江西省上饶市信州区凤凰大道和三清山大道交汇处，法定代表人:史某，公司类型：其他有限责任公司，注册资本30000万元整，经营范围：房地产开发与销售；房地产投资咨询；房地产中介服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2、某建工集团有限公司（以下简称“建工公司”）于2002年07月16日在福州经济技术开发区市场监督管理局登记（统一社会信用代码:91350105739542****），注册地址：福州市马尾区江滨东大道，法定代表人:陈某，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本60200万元整，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；公路工程施工总承包；装饰装修工程；园林绿化工程、市政公用工程、地基与基础专业工程、土方工程、钢结构工程、建筑防水工程、机电设备安装工程；预拌商品混凝土专业承包、河湖整治工程专业承包、城市及道路照明工程专业承包；承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务工作；消防设施工程设计与施工；建筑幕墙工程设计与施工；建筑智能化工程；对外投资；对房地产业的投资；机械设备、建筑材料、汽车配件、饲料、化工产品（不含危险化学品）、木制品、矿产品（不含煤炭及国家禁止流通或需许可经营的矿产品）、金属材料、重油、润滑油、柴油、燃料油、塑料、塑胶、化肥、石料、焦炭的销售；自营和代理各类商品和技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外；原粮购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、江西省某建设工程监理公司（以下简称“监理公司”）于2001年08月30日在南昌市市场监督管理局登记（统一社会信用代码:91360100727789****），注册地址：江西省南昌市高新区京东大道，法定代表人:何某，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本1000万圆整，工程监理服务；招投标代理；政府采购代理；工程技术咨询；工程造价咨询服务；工程审计咨询服务；工程项目管理；城市规划服务；工程勘察设计；建设装饰设计；工程检测；建筑工程施工；餐饮；住宿（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和救援情况

2021年3月30日,因二期30号楼33层楼顶需使用加气砖，加气砖放置在30号楼北侧围栏外，30日下午，陈某、张某、吴某三人配合（陈某负责操作塔吊、张某负责指挥、吴某负责绑扎）进行加气砖吊装作业，刘某在30号楼北侧位置整理堆积的铝模板，刘某的作业区域与吊装作业区域交叉重叠。30日14时左右塔吊在进行第四吊作业，吴某将钢丝绳从泡沫砖堆垛木质镂空底座穿过去，将钢丝绳挂在塔吊吊钩上锁紧，然后张某用对讲机联系陈某可以起钩，陈某随即操作塔吊起吊，在泡沫砖提升至约20层楼高度时，塔吊钢丝绳突然断裂，吊钩和泡沫砖一同从20层楼高度位置坠落至地面，砸中正在整理铝模板的刘某，刘某被破碎散落的泡沫砖掩盖住。现场工人发现后立即打电话将事情告知了建工公司项目经理严某。大约5分钟后，项目经理严某和安全主管一起赶到现场，张某立即拨打“120”电话，大概20分左右，救护车到达事发现场，经医护人员确认，刘某当场死亡。

图：事故现场示意图

三、事故伤亡人员情况

四、事故原因

（一）直接原因

建工公司在组织吊装作业时，未及时发现塔吊钢丝绳存在严重磨损，致使塔吊钢丝绳在吊装作业时突然断裂。刘某安全意识淡薄，在吊装作业区域内整理铝模板，冒险蛮干，违规作业。导致事故发生。

（二）间接原因

企业主体责任落实不到位，作业现场安全管理混乱，在组织吊装作业过程中，未依法对刘某、张某、吴某等从业人员进行安全生产教育培训；未依法审验特种作业人员吴某和安全管理人员邵子奇的相关资质；吊装作业现场未设置安全警示标志和安全防护围栏；吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理，制止刘某等人的违章冒险作业，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故，事故类型为起重伤害。

五、事故的责任分析和处理建议

1、刘某安全意识淡薄，自我防范能力差，作业过程中对施工现场危险因素辨识不足，在吊装作业区域内违规作业。对本起事故负有责任。因其在事故中死亡，其责任不予追究。

2、建工公司在组织施工过程中，未依法对刘某、张某、吴某等从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能；特种作业人员吴某、安全管理人员邵子奇无证上岗；吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；吊装现场未设置安全警示标志和安全防护围栏等设施；未严格执行《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）第2.0.17条，塔式起重机使用时，起重臂和吊物下方严禁有人员停留；物件吊运时，严禁从人员上方通过的规定；第4.0.1条规定，塔式起重机起重司机、起重信号工、司索工等操作人员应取得特种作业人员资格证书，严禁无证上岗。未及时发现塔吊钢丝绳磨损严重存在的安全隐患。对事故负主要责任。建议应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

3、严某作为项目负责人，未严格落实安全生产责任制，未投入必要的资金保证本单位安全生产的有效实施，未组织实施本单位安全生产教育和培训，未审验特种作业人员吴某和安全管理人员的相关资质，施工时未督促检查作业现场的安全生产工作，及时发现和制止吴某、刘某等人的违章行为，对事故负管理责任。建议应急管理部门依据《安全生产法》给予行政处罚。

4、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.2.12条规定，项目监理机构应安排监理人员对工程施工质量进行巡视。巡视应包括下列主要内容：1.施工单位是否按工程设计文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、(专项)施工方案施工；2.使用的工程材料、构配件和设备是否合格；3.施工现场管理人员，特别是施工质量管理人员是否到位；4.特种作业人员是否持证上岗；第5.5.2条规定，项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续；第5.5.6条规定，项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改，情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位，施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

监理公司对某公馆二期项目实施监理过程中，未严格按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）要求履行监理职责，对项目施工过程中存在的非特种作业人员从事特种作业、安全管理人员无证上岗、从业人员在吊装作业区域内违规作业等情况未及时采取监理措施，致使隐患一直未得到整改，对事故负有责任。建议应急管理部门依据《安全生产法》给予行政处罚。

六、整改意见

1、建工公司要深刻吸取本次事故教训，严格落实本单位的安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，严格执行施工现场的安全管理规定，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定；全面排查特种作业人员和安全管理员人员持证上岗情况，杜决非特种作业人员从事特种作业，尤其要杜决安全管理人员无证上岗情况；依法对从业人员进行一次全面的安全生产教育，建立和完善安全教育培训档案，加强从业人员的培训教育工作，提高辨识隐患的能力，督促、检查项目施工的安全生产工作，不违章作业，及时消除事故隐患，预防各类事故的发生。

2、严某作为项目经理，要深刻吸取本次事故教训，要切实履行安全生产工作职责，认真学习安全生产法律和法规，建立、健全本单位安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施，严格执行安全技术措施及安全操作规程，不断加强安全生产管理力度，配齐配足特种作业人员，严禁非特种作业人员从事特种作业，安全管理人员持证上岗，规范现场管理，对规程、措施、交底、要求执行情况经常性检查，定期、不定期组织从业人员学习相关的法律、法规和安全操作规程，并做到不违章指挥，不违章作业，杜绝各类事故的发生。

3、监理公司要严格履行监理职责，加强对施工现场的巡查检查力度，对发现的安全隐患要及时下达监理通知，督促施工单位即时整改隐患并形成闭环管理，对拒不执行监理整改通知或不停止施工的，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。