2022年7月21日18时左右，东阳市金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段（木雕城站）2名工人从高处坠落，造成1人当场死亡，1人轻微受伤，直接经济损失约156万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市检察院（邀请）、市总工会、市交通运输局、市铁办和白云街道等单位参加的金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段幕墙工程项目“7·21”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目概况

新建金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段幕墙工程项目位于东阳市世贸大道8号（东阳市汽车西站南侧）。该项目楼高36.2米，为高层建筑；主楼外立面主要由大面的框架式幕墙组成，采用构件式幕墙系统。2021年10月3日取得分包施工许可，2021年11月8日正式开工建设。

（二）建设项目相关单位情况

1.北京中联浩达建筑工程有限公司，为金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段幕墙工程项目建设单位。该公司成立于2020年11月2日，法定代表人：苏晓磊；公司地址：北京市门头沟区中门寺街69号45幢153号（集群注册）；统一社会信用代码：91110109MA01WX4085；资质类别等级：建筑装修装饰工程专业承包二级；建筑幕墙工程专业承包二级；防水防腐保温工程专业承包二级。经营范围：施工总承包；专业承包；工程勘察；工程；设计；测绘服务；劳务分包；园林绿化；家居装饰及设计；承办展览展示活动；组织文化艺术交流活动（不含营业性演出）；机械设备租赁；设计、制作、代理、发布广告；销售建筑材料、五金交电、机械设备、化工产品（不含危险化学品及一类易制毒化学品）、金属制品、日用品、厨房用具、卫生间用具、电子产品、通讯设备（卫星接收设备除外）、文化用品、体育用品、家具。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；施工总承包、专业承包、工程勘察、工程设计、测绘服务以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。

2.上海智通建设发展股份有限公司，为金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段幕墙工程项目监理单位。该公司成立于2001年8月22日，法定代表人：胡继军；公司地址：上海市静安区广延路359-367号，371-385号（单）623室；统一社会信用代码：91310000703453874M；资质类别等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。经营范围：工程项目管理，工程建设监理，建设工程咨询、工程造价咨询，工程设备监理，招标投标代理，建材销售，建筑工程专业领域内的技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.苏州科泽大件吊装有限公司，为金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段幕墙工程项目吊车租赁单位。该公司成立于2016年8月24日，法定代表人：王莉；公司地址：苏州市吴中区木溪镇枫华商业广场1幢528室；统一社会信用代码：91320506MA1NT4A605;经营范围：起重吊装服务、机械设备安装与租赁、装卸搬运服务；起重设备的销售、安装与维护；物流信息咨询、物业管理；建筑材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）建设项目相关合同签订情况

1专业分包合同签订情况。工程总承包单位：中铁十六局集团有限公司。工程专业分包单位：北京中联浩达建筑工程有限公司。2021年10月3日，双方签订了《木雕城站、会展中心站和体育馆站幕墙工程专业分包合同》。

2、监理合同签订情况。工程发包单位：金华市金义东轨道交通有限公司。工程监理单位：上海智通建设发展股份有限公司。2021年10月3日，双方签订了《金华-义乌-东阳市域轨道交通工程安装及装修监理合同》。

3.吊车租赁合同签订情况。租赁单位：苏州科泽大件吊装有限公司。承租单位：北京中联浩达建筑工程有限公司。2021年10月3日，双方签订了《吊车租赁合同》。

4.劳动合同签订情况。用人单位：北京中联浩达建筑工程有限公司。劳动者：周某，男，45岁；江西上饶人。2022年3月15日，双方签订了《东阳市建设领域简易劳动合同》。

（四）事故现场勘查情况

经现场勘查，死者周某（系北京中联浩达建筑工程有限公司幕墙班组工人）在金义东轨道交通木雕城站外墙铝板打胶作业时，突发吊车小钩滑落，与吊篮一同坠落至地面，头部着地，当场死亡，离地高度约10米，公安部门进行了现场勘查，已排除他杀。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年7月21日，东阳市金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标（木雕城站）开展幕墙装修作业，15时许，两名幕墙班组工人周某、邓某头戴安全帽、身系安全绳，搭乘由沈卫华操作的汽车起重机（车牌号：苏EAB302,规格型号：徐工牌XZJ5247JQZ16D）小吊钩挂着的吊篮升至离地约10米的高度进行铝板打胶作业。18时许，汽车起重机小钩突然滑落，导致在施工作业的周某、邓某与吊篮一同坠地，周某头部着地后不省人事，邓某腿部受伤、脖子擦伤。

（二）事故救援情况

18时16分，东阳市人民医院救护车到达现场，确认周某已无生命体征，宣布死亡。

18时22分，东阳市公安局白云派出所到达现场处警，开展先期勘验、检查。

18时35分，伤者邓某被送往东阳市人民医院进行救治，无生命危险。

（三）事故善后处理情况

周某死亡后，相关部门和责任单位迅速组织开展善后处置工作，经调解协商，双方于2022年7月26日达成赔偿协议，事故中死亡人员的赔付工作已完成，未发生负面社会影响，维护了社会稳定局面。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，死者：周某，男，45岁；江西上饶人。事故直接经济损失约1563707万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

汽车起重机违规吊人进行高空作业，发生机械故障或操作员误操作导致小吊钩快速滑落是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.北京中联浩达建筑工程有限公司作为金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标（木雕城站）开展幕墙装修专业分包单位，未严格履行安全生产主体责任，未严格按照专项施工方案《起重吊装作业安全交底》的操作规程进行施工，违反吊装作业“十不吊”中“吊物上有人不准吊”的规定，采用吊钩挂吊篮的方式吊人进行违规作业。

2.上海智通建设发展股份有限公司作为该项目监理单位，未认真履行监理职责，未能及时发现和制止施工单位的违规作业行为，没有督促施工单位严格按照审核批准的技术交底方案有效实施。

3.苏州科泽大件吊装有限公司作为该项目起重设备租赁方，未能确保租赁设备的安全有效，在已经发现起重设备吊钩发生过非正常滑落的情况下，未及时对设备进行全面检修或更换设备以消除事故隐患，同时还存在放任起重机操作员违章操作的违规行为。

（三）证据材料

1、技术分析报告：因距事故发生时间过去近2个月，现场没有监控视频及其他目击者，具体原因无法判断，根据现场调查情况结合该汽车起重机性能特点，该起事故发生原因存在以下可能：

①　徐州工程机械集团有限公司（QY16D）汽车起重机具有小钩快速下降功能（操作时不需要开机），存在误操作可能。

②　停车期间制动系统存在泄漏，储能器压力不足。

2、公安机关现场勘验笔录、尸体检验报告。

3、相关当事人的询问笔录、调查笔录、证人证言。

4、特种设备目录

5、相关合同、技术交底资料等。

（四）事故性质

经调查认定，东阳市金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标段（木雕城站）幕墙装修项目“7·21”高处坠落事故是一起起重伤害事故，为一般生产安全责任事故。

五、相关监管部门和单位履职情况

（一）监管部门履职

1.金华市住建局，作为行业监管部门，能结合工作职能，切实履行安全监管责任。突出了重点工作安排部署，压实行业内部门监管责任；深入开展各类安全专项整治并狠抓安全培训教育工作。事故发生后，立即赶往现场进行处置，并要求施工单位妥善处理该死者善后事宜，保护事故现场，配合调查。从工作的部署、开展和落实情况看，履行了部门工作职责，建议不予责任追究。

2.东阳市铁办，作为项目协调部门，认真谋划部署，狠抓责任落实。能通盘谋划系统内安全生产工作，从强化组织领导、强化安全风险管控、强化重点领域专项治理、强化学习教育培训四个方面对全年安全生产工作进行整体谋划，全面压实安全生产责任链条并严抓安全生产督导检查，形成工作闭环。从工作的部署、开展和落实情况看，履行了部门工作职责，建议不予责任追究。

（二）建设单位履职

中铁十六局集团有限公司，作为项目的总承包单位，高度重视建设工程安全生产工作。强化施工现场的日常巡查，定期组织开展安全隐患大排查活动，及时督促分包单位认真落实安全生产责任制，认真落实安全防护各项措施，发现问题迅速作出处理。综上所述，中铁十六局集团有限公司作为建设总承包单位履行了《安全生产法》规定的职责义务，建议不予责任追究。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不移送司法机关追究刑事责任的人员

沈卫华，违规操作，擅自采用吊钩挂吊篮的方式吊人进行违规作业，在明知起重设备存在重大安全隐患的情况下仍然违规作业，并存在误操作的重大嫌疑，导致发生一般生产安全事故，对事故发生负有直接责任。但鉴于技术鉴定报告无法确定机械故障或人为因素，且本人否认误操作，现有证据无法认定其刑事责任，建议给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.北京中联浩达建筑工程有限公司作为专业分包单位，未严格履行安全生产主体责任。一是未严格按照专项施工方案设置安全防护措施。二是生产安全事故隐患排查治理不到位。没有及时发现并制止沈卫华及施工班组违规操作的行为，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任。建议东阳市应急管理局依据《安全生产法》对该公司给予行政处罚。

2.戴云伟，北京中联浩达建筑工程有限公司派驻金义东轨道交通工程风水电安装及装修06标（木雕城站）幕墙装修项目负责人。对项目的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，放任违规施工，对事故发生负有领导责任，建议东阳市应急管理局依据《安全生产法》对其给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为深刻汲取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

认真剖析事故发生原因，全面压实企业安全生产主体责任

相关单位要深入剖析事故发生原因，深刻汲取事故教训。北京中联浩达建筑工程有限公司作为专业分包单位，也是事故发生单位，尤其要认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国特种设备安全法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，严格实施本单位安全生产规章制度和操作规程。要按照《生产经营单位安全培训规定》有关要求，切实组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强施工作业现场安全管理，教育从业人员遵章作业。严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加大安全检查力度，及时消除施工作业现场存在的各类生产安全事故隐患，确保施工安全。

上海智通建设发展股份有限公司作为项目工程监理单位，要从事故中查找监理工作存在的薄弱环节，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准对建设工程实施有效监理。在实际监理工作中，要严格按照公司针对每项建设工程编制的《监理规划》《安全监理实施细则》有关要求落实安全监督任务，发现存在安全事故隐患的，及时要求施工单位整改；情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，切实履行好监理职责。

高度重视高处作业风险，扎实开展安全生产隐患排查治理

相关单位要以高处作业为风险点，开展高处坠落安全隐患专项安全检查，从责任划分、资质审查、教育培训、安全交底、装备配备、安全措施、现场管理、应急演练等方面全面排查安全隐患，落实整改措施，做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”，防范高处坠落事故发生。

深入分析安全生产形势，切实履行安全生产行业监管职责

相关单位要加强行业安全监管，深入分析近期市政建设领域安全生产事故频发的严峻形势，压实各监管单位、监管人员的监管责任，督促相关企业落实建筑施工安全生产主体责任，严厉打击建筑施工活动中的违法违规行为，对建设项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理，确保建筑施工领域生产安全。

努力提高安全风险意识，严格落实安全生产属地监管责任

各政府派出机构要加强属地安全监管，全面落实“党政同责、一岗双责”安全监管责任，提升安全监管人员能力，提高安全监管的深度和广度，盯紧建筑施工等高风险重点领域，督促企业落实安全生产主体责任，遏制生产安全事故发生。