2020年12月23日13时30分许，位于永康市经济开发区九州西路988号的浙江飞神车业有限公司二期工程2#宿舍楼发生一起生产安全事故，造成1人死亡。死者王改丽，女，河南省太康县芝麻洼乡**村人，装修工。

当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市建设局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委及专家参与，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

1.工程名称：浙江飞神车业有限公司二期工程（2#厂房、3#厂房、4#厂房、宿舍楼一、宿舍楼二、办公楼、办公楼辅楼、地下室）

2.建设单位：浙江飞神车业有限公司，成立于2000年9月4日，统一社会信用代码91330784721087177T，地址位于浙江省金华市永康市经济开发区北湖路98号，为有限责任公司（自然人投资或控股）。

3.装修单位：金华市集美建筑装饰有限公司，成立于2001年2月22日，统一社会信用代码91330701727199460U，地址位于浙江省金华市婺城区宾虹路百盛大厦A幢E402室，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为室内装饰装修，未取得二级及以上建筑装修资质。

2020年12月，浙江飞神车业有限公司与金华市集美建筑装饰有限公司签订装饰施工合同，计划对浙江飞神车业有限公司二期工程1#、2#宿舍楼进行内部装修，瓷砖等主材由浙江飞神车业有限公司提供，辅料由金华市集美建筑装饰有限公司提供。该工程装修面积暂定为100间房间，约3000平方米，工程款为300万。同月，装修施工队进场施工。该装修工程未办理施工许可证。

（二）事故相关人员情况

芮章豪，男，汉族，家庭地址为安徽省庐江县龙桥镇**村，金华市集美建筑装饰有限公司合伙人，浙江飞神车业有限公司二期工程装修工程负责人。

二、事故经过及事故救援情况

（一）事故经过

2020年12月23日13时30分，杂工芮章达将装有大理石瓷砖的物料提升机开到2#宿舍楼7楼。装修工王改丽在物料提升机升至7楼后，打开内笼门，骑上装满大理石瓷砖的三轮车，准备将三轮车骑出物料提升机。在其仅将三轮车前轮骑出提升机时，提升机突然下滑，造成三轮车前轮翘起，将王改丽颈部夹于三轮车车头与提升机内笼门下横杆间，导致当场死亡。

（二）现场勘验情况

事故发生地点位于永康市经济开发区九州西路988号浙江飞神车业有限公司二期工程2#宿舍楼。该宿舍楼共8层，7楼平台距地面17.8米。当时人员已从事故发生的物料提升机中救出。该物料提升机型号为SC型1t/1t，额定载重量为1000Kg，为金华六和机械有限公司制造，当时停止在宿舍楼6楼与7楼之间，最下端离7楼平台1.1米。物料提升机内笼门已打开，外笼门关闭，内有一自重200Kg的工程三轮车，前轮已离开物料提升机，后轮还在物料提升机内，整体呈现上翘状态。车头卡在物料提升机内笼门的下横杆与7楼平台间，已变形凹陷，有血迹及衣物残留。车座上有血迹。物料提升机内有大量大理石瓷砖，经称重共1075Kg。经专家分析，当时物料提升机内大理石瓷砖、工程三轮车加上死者自重及三轮车发动时冲击力已严重超过核定载重。

三、事故发生原因

（一）直接原因

物料提升机严重超载造成下滑。

（二）间接原因

1.金华市集美建筑装饰有限公司未取得施工许可证，超越本单位资质等级承揽工程，未履行安全管理职责，岗位职责不明，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超载使用物料提升机的行为，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患。

2.装修工程负责人芮章豪未组织制定安全生产规章制度，未明确岗位职责，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超载使用物料提升机的行为，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患。

3.浙江飞神车业有限公司未办理施工许可证，将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位。

四、事故性质

经调查认定，该事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）金华市集美建筑装饰有限公司未取得施工许可证，超越本单位资质等级承揽工程，未履行安全管理职责，岗位职责不明，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超重使用物料提升机的行为，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。未取得施工许可证及超越本单位资质等级承揽工程的行为违反了《中华人民共和国建筑法》，建议由建设部门对其进行处理；未履行安全管理职责等行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。

（二）装修工程负责人芮章豪未组织制定安全生产规章制度，未明确岗位职责，未对瓷砖搬运进行管理，未及时发现并制止员工超重使用物料提升机的行为，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违规作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。

（三）浙江飞神车业有限公司未办理施工许可证，将工程发包给不具有相应资质条件的承包单位，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》，建议由建设部门对其进行处理。

六、整改意见和防范措施

（一）浙江飞神车业有限公司要深刻吸取本次事故教训，解除与金华市集美建筑装饰有限公司的装修合同，办理施工许可证，依法将工程发包给具有相应资质的公司。

（二）金华市集美建筑装饰有限公司要深刻吸取本次事故教训，退出浙江飞神车业有限公司二期工程装修项目。在以后的工程中，依法履行安全生产主体责任，加强对员工的安全教育培训，组织制定本单位的安全操作规程，建立健全双重预防机制，确保安全生产。

（三）建设和综合执法部门要结合本次事故情况，加强对在建工程的检查，对未取得施工许可证的工程进行查处，加强对工地上特种设备的检查，督促施工单位依法落实安全生产主体责任，防范生产安全事故再发生。

（四）经济开发区要切实加强对本辖区内在建工程的日常巡查，督促建设单位、施工单位落实好安全生产主体责任，加强对特种设备的检查，落实各项安全措施，防范类似事故再次发生。