2020年5月6日，在浙江宝平物流有限公司德清分公司发生一起起重伤害事故，致一人死亡。接到事故报告后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县应急管理局牵头，县公安局、县市场监管局、县总工会、新安镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县检察院参加，开展事故的调查工作，经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：

一、死者基本情况

姚**，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码为******************，户籍地为杭州市*****镇**村****号，系杭州三祺仓储管理有限公司在浙江宝平物流有限公司德清分公司吊装作业的司索工。

二、事故相关单位及涉事汽车起重机相关情况

（一）事故相关单位情况

1. 杭州顶力起重吊装有限公司（以下简称“顶力吊装”）。顶力吊装为涉事汽车起重机的出租单位，类型为一人有限责任公司（自然人独资），住所地为浙江省杭州市余杭区兴起路518号4幢519室，法定代表人为王**，注册资本为叁佰万元整，成立日期为2017年02月21日，营业期限为2017年02月21日至长期，经营范围为服务：起重吊装，机械设备租赁，货物装卸、搬运，起重设备租赁、上门、安装；批发、零售：起重设备。

2. 浙江宝平物流有限公司德清分公司（以下简称“宝平物流德清分公司”）。宝平物流德清分公司为涉事汽车起重机的承租单位，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），住所地为浙江省湖州市德清县新安镇盛丰路728号一号楼一层101室，法定代表人为王**，成立日期为2020年03月16日，营业期限为2020年03月16日至长期，经营范围为许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：机械设备销售；金属材料销售；五金产品批发；建筑材料销售；煤炭及制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；一般物资仓储服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（在总公司经营范围内从事经营活动）

3. 杭州三祺仓储管理有限公司（以下简称“三祺仓储”）。三祺仓储是宝平物流德清分公司码头、场地仓储运作单位，类型为有限责任公司（自然人投资），住所地为浙江省杭州市拱墅区富越盈座2211室，法定代表人为缪**，注册资本为壹佰万元整，成立日期为2017年01月13日，营业期限为2017年01月13日至长期，经营范围为仓储管理及服务（除危险化学品及易爆化学品）；装卸服务；承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务工作；机械设备、金属材料、管道配件、五金交电、装饰材料的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

4. 德清县新溪塑化有限公司（以下简称“新溪塑化”）。新溪塑化为宝平物流德清县分公司使用的码头、场地的出租单位，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所地为德清县新安镇百富斗工业园区，法定代表人为周**，注册资本为叁佰贰拾万元整，成立日期为2002年09月13日，营业期限为2002年09月13日至2022年09月12日，经营范围为一般项目：装卸搬运；建筑材料批发；五金产品批发；金属材料批发；商务代理代办服务；管道运输设备批发；塑料制品批发；生物化工产品技术研发；仓储服务（不含危险化学品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目危险化学品经营；港口经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

（二）涉事汽车起重机相关情况

1. 涉事汽车起重机机动车所有人为杭州顶力起重吊装有限公司，登记机关为浙江省杭州市公安局交通警察支队，机动车登记编号为*******，登记日期为****年**月**日，车辆类型为汽车起重机（重型非载货专项作业车），车辆品牌为徐工牌，车辆型号为*************，车身颜色为黄/灰，车辆识别代号/车架号为**，发动机号为**，发动机型号为**，制造厂名称为徐州工程机械集团有限公司，外廓尺寸为长13745mm、宽2800mm、高3560mm，总质量39400kg，车辆出厂日期为****年**月**日。

2. 涉事汽车起重机司机为史**，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号码为*************，户籍地为安徽省*************。史**机动车驾驶证证号为******************，初次领证日期为****年**月**日，准驾车型为**，有效期限为****年**月**日至****年**月**日。史**建设机械施工作业操作证编号为*************，操作项目为汽车式起重机操作，使用期限为****年**月**日至****年**月**日。

三、事故发生经过和事故救援情况

2020年5月3日，三祺仓储的凌**、曹**、姚**、马**、杨**五人前往位于德清县新安镇盛丰路***号宝平物流德清分公司承租新溪塑化的码头场地上进行吊装作业。5月6日17时许，码头场地上通用门式起重机的轨道等设备安装好以后，杨**操作通用门式起重机开始试吊。17时40分许，姚**和凌**在通用门式起重机的下方做吊装前的固定工作，此时，史**操作的正在吊装钢筋的汽车起重机东南面的支撑脚突然陷入水泥地下，导致汽车起重机发生倾斜，吊装的钢筋失稳后砸中正在作业的姚**。事故发生后，曹**和凌**立即上前查看情况，将姚**移至南面的平地上，并拨打了120急救电话。不久，120救护车到达现场，将姚**送往新市镇德清医院，后姚**经抢救无效死亡。

四、现场勘验情况

经现场勘查，位于德清县新安镇盛丰路***号宝平物流德清分公司承租新溪塑化的码头场地上，通用门式起重机北侧装载热轧带肋钢筋的半挂车牵引车车牌号*******，半挂车车牌号为*******。涉事汽车起重机的车牌*******，型号为**********。事发时，汽车起重机所吊热轧带肋钢筋共六捆，每捆45支，每支长度为9m，直径为32mm。通过现场测量，通用门式起重机下方待吊钢板如图2-3长12m、宽2m。汽车起重机吊臂仰角70°，吊臂与车头方向夹角150°。汽车起重机左后支撑腿地面塌陷处如图2-4直径为0.62m，深度为0.65m。现场汽车起重机使用的枕木如图2-5尺寸为长0.9m、宽0.21m、高0.15m。

五、法医检验情况

经浙江省德清县公安司法鉴定中心对姚**尸体进行检验，《鉴定文书》鉴定意见为死者姚**符合胸部损伤死亡。

六、事故原因分析

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托浙江创新工程检测有限公司对场地内地基承载力进行了静载荷试验检测，委托浙江工业大学对涉事汽车起重机开展了有限元模拟分析，查明了事故原因。

（一）直接原因

1. 汽车起重机司机史**违反《起重机械安全规程》GB6067.1-2015，在发现汽车起重机吊臂半径内存在人员活动时，未与管理人员协商停止吊装活动，并吊装钢筋从人员上方通过。在汽车起重机空载支撑腿仍有下陷的情况下，未将汽车起重机所有支撑腿垫上枕木，导致汽车起重机左后支撑腿下方的地面超过承载极限而发生塌陷，汽车起重机失稳倾斜，吊装的钢筋砸中姚**，导致事故发生。

2. 司索工姚**，安全意识淡薄，在汽车起重机与通用门式起重机吊作业半径存在交集的情况下，仍在危险区域内作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 顶力吊装未在汽车起重机的合适位置或工作区域设置明显可见的文字安全警示标志；未指派有资质的汽车起重机械指挥人员参与吊装作业；对员工安全生产教育和培训不到位；与三祺仓储在同一作业区域内进行吊装作业，可能危及对方生产安全的，未与三祺仓储签订安全生产管理协议，未采取安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2. 顶力吊装法定代表人王**未建立、健全本单位安全生产责任制；未建立起重机安全工作制度和起重机作业计划；对顶力吊装的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除吊装作业存在的事故隐患。

3. 三祺仓储未在通用门式起重机的合适位置或工作区域设置明显可见的文字安全警示标志；未指派有资质的起重机械指挥人员参与吊装作业；对员工安全生产教育和培训不到位；与顶力吊装在同一作业区域内进行吊装作业，可能危及对方生产安全的，未与顶力吊装签订安全生产管理协议，未采取安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

4. 三祺仓储主要负责人戚**未建立、健全本单位安全生产责任制；未建立、健全起重机安全工作制度和起重机作业计划；对三祺仓储的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除吊装作业存在的事故隐患。

5. 宝平物流德清分公司未与顶力吊装签订专门的安全生产管理协议；未对顶力吊装和三祺仓储吊装作业的安全生产工作进行统一协调、管理，导致通用门式起重机和汽车起重机作业半径存在交集。

七、事故性质

综上所述，这是一起因上述原因引起的一般生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）史**，汽车起重机司机，在发现吊臂半径内存在人员活动时，未及时与管理人员协商停止吊装活动，并吊装钢筋从人员上方通过；在不能确保地面能使起重机械在规定的工作级别和参数下工作的情况下，未将汽车起重机所有支撑腿垫上枕木。违反了《起重机械安全规程》GB 6067.1-2015：

（1）17.1 总则 起重机械安全操作一般要求如下：d）司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时，当怀疑有不安全情况时，司机在起吊物品前应和管理人员协商。

（2）17.2.5 移动载荷应符合下列要求：e）吊运载荷时，不得从人员上方通过。

（3）15.2 起重机械竖立或支撑条件：指派人员应确保地面或其他支撑设施能承受起重机械施加的载荷，主管人员应对此作出评估。指派人员应负责确保地面或支撑设施能使起重机械在制造商规定的工作级别和参数下工作。

史**对事故的发生负有责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》的相关规定，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）第三十二条第四款的规定，建议由县公安局依法追究史**的刑事责任。

（二）司索工姚**，安全意识淡薄，在汽车起重机与通用门式起重机吊作业半径存在交集的情况下，仍在危险区域内作业，导致事故发生。姚**对事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，不再追究其相应责任。

（三）顶力吊装，未在汽车起重机的合适位置或工作区域设置明显可见的文字安全警示标志；未指派有资质的汽车起重机械指挥人员参与吊装作业；对员工安全生产教育和培训不到位；与三祺仓储在同一作业区域内进行吊装作业，可能危及对方生产安全的，未与三祺仓储签订安全生产管理协议，未采取安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。顶力吊装的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对顶力吊装作出行政处罚。

（四）王**，顶力吊装法定代表人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未建立起重机安全工作制度和起重机作业计划；对顶力吊装的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除吊装作业存在的事故隐患。王**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对王**作出行政处罚。

（五）三祺仓储，未在通用门式起重机的合适位置或工作区域设置明显可见的文字安全警示标志；未指派有资质的起重机械指挥人员参与吊装作业；对员工安全生产教育和培训不到位；与顶力吊装在同一作业区域内进行吊装作业，可能危及对方生产安全的，未与顶力吊装签订安全生产管理协议，未采取安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。三祺仓储的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对三祺仓储作出行政处罚。

（六）戚**，三祺仓储主要负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未建立、健全起重机安全工作制度和起重机作业计划；对三祺仓储的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除吊装作业存在的事故隐患。戚**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法对戚**作出行政处罚。

（七）宝平物流德清分公司，未与顶力吊装签订专门的安全生产管理协议；未对顶力吊装和三祺仓储吊装作业的安全生产工作进行统一协调、管理，导致通用门式起重机和汽车起重机作业半径存在交集。宝平物流德清分公司和该公司法定代表人王**违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由县应急管理局依法对宝平物流德清分公司和该公司法定代表人王**作出行政处罚。

（八）事故调查过程中，发现宝平物流德清分公司存在违反《中华人民共和国特种设备安全法》的行为，建议由县市场监管局另案依法查处。

九、整改措施及相关要求

（一）顶力吊装要深刻吸取本起事故教训，建立健全起重作业的各项安全管理制度和作业计划；强化日常安全教育培训；加强作业现场的隐患排查治理工作，确保生产作业现场安全警示到位、安全技术防范措施落实到实处。

（二）三祺仓储要深刻吸取本起事故教训，举一反三，建立健全起重作业的各项安全管理制度和作业计划，在制定吊装方案时，充分考虑作业现场的风险，加强现场管理，避免再次出现作业半径交叉的情况，要坚决防止同类事故发生。

（三）宝平物流德清分公司要深刻吸取本起事故教训，加强对外包单位作业人员的安全教育和培训，告知作业场所存在的危险因素，提高作业人员自我保护意识；加强对外包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现并制止违章作业等行为。

（四）新安镇应加强对辖区内生产经营单位的监管力度，确保相关制度和措施的落实，进一步保障生产安全。