2018年1月21日19时左右，湖南昌达输变电建设有限公司在蒙城县漆园街道办事处漆园社区“蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程”线杆架设过程中，起重机吊具钢丝绳断裂，致使斜吊在半空中的电杆坠落，事故造成1人死亡4人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，县委、县政府授权县安监局牵头组织成立了湖南昌达输变电建设有限公司“2018.1.21”起重伤害事故调查组。调查组由县安监局、县监察委、县公安局、县总工会、县经信委和漆园街道办事处等单位人员组成，聘请市安全生产专家组有关特种设备专家参与。经现场勘查、查阅相关资料和寻找有关人员谈话取证，查明了事故的经过、原因，认定了事故的性质和责任，形成调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况。

1.湖南昌达输变电建设有限公司（以下简称湖南昌达公司），蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目施工企业。位于湖南省娄底市经济技术开发区大汉大道嘉鑫花苑1栋1单元301室，法定代表人刘海宾，注册资本5180万元，成立于2010年4月12日。经营范围为：输变电工程、城市及道路照明工程、送变电运行与维护等。

2.国网安徽省电力公司蒙城县供电公司（以下简称蒙城供电公司），非法人经营单位，蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程（重点扶贫工程）项目业主单位。位于蒙城县北蒙大道322号，成立于2001年5月15日，经营范围为：电力生产、建设、销售、服务、经营、电力设备租赁。

3.监理情况。依据《国家电网公司农网改造升级工程管理办法》第35条规定，蒙城供电公司（甲方）与湖南昌达公司（乙方）签订合同时，在合同第4条4.2约定，双方选择由甲方委派的项目负责人陈天骄作为工程项目的技术监督人员。陈天骄于2017年4月初光伏工程开工前离开蒙城供电公司，蒙城供电公司没有再具体安排人员接替监督该工程，该工程监管由蒙城供电公司发展建设部（以下简称发建部）负责，当时负责人刘京。

（二）工程项目情况。

“蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程”（以下简称十里井光伏工程），共分为两个子项目：1#项目线路全长约4.43公里，其中架空4.16公里，电缆路径0.27公里，普杆84基，钢管杆5基；2#项目全长约1.085公里，全部采用架空敷设，普杆26基，钢管杆3基。该工程由蒙城供电公司上报，经批准实施。

（三）项目实施情况。

2017年3月20日，湖南昌达公司法人代表刘海宾签署授权委托书给陆二利，让其全权代表湖南昌达公司参与十里井光伏工程谈判活动，并授权代表湖南昌达公司处理本次谈判活动的一切事宜。3月23日，安徽中技工程咨询有限公司组织招标工作，湖南昌达公司中标（JFTP2017[02022-1]号成交通知书），并于2017年4月5日与蒙城供电公司签订了《施工合同》（合同编号：MCGF2017-01）。甲方代表栾涛、刘京，乙方代表陆二利。合同计划工期：2017年4月10日开工至2017年5月30日竣工。

2017年4月，成立了十里井光伏工程施工项目部，在业主处备案施工人员为项目负责人陆二利、专职安全员李栋玉等14人。2017年4月7日经蒙城供电公司发建部批准开工。2017年5月10日16时，十里井光伏1#项目施工完成并转运行。8月31日，因山桑路改造，十里井光伏站10KV光伏香+线03开关由运行转冷备用、香山变10KV光伏香+03线由运行转维修、10KV城市01号线由运行转维修，陆二利带领施工人员参与了香山变10KV01号线3-5铁塔、20、23、24杆迁移工作。

由于十里井光伏2#项目所采购的材料物资未能按时到货，工程处于停工状态，湖南昌达公司十里井光伏项目部于2017年11月13日、15日、27日、12月1日开始领料做施工前准备，2018年1月中旬，工程电杆材料基本到齐。1月19日（周五）下午，项目部资料员携带开工申请前往蒙城供电公司发建部，经发建部审查，该项目部报送资料不齐，被口头告知不具备开工条件、不准开工，送审的资料员随后告知了项目部负责人陆二利。1月21日（周日），陆二利开始召集工人施工作业，同时以1200元/天的价格租用了陈长顺的汽车起重机进行施工作业（未签订安全管理协议，未在发建部备案），汽车起重机：车牌皖S2F962，最大额定起重量25吨。

（四）监督管理情况。

1.湖南昌达公司十里井光伏工程施工项目管理情况。

湖南昌达公司报备资料后，没有安排专职安全员为李栋玉参与十里井光伏工程，没能提供对该项目安全施工情况进行检查的相关资料。调查人员在该项目部办公场所，没有发现关于十里井光伏工程1#项目的施工安全资料。

2.蒙城供电公司安全管理情况。

（1）蒙城供电公司。年初，层层签订了《岗位目标责任书》，工作按照计划落实，定期召开了安全生产例会，定期召开安全分析会，公司领导落实了带队检查，安全生产责任体系较为健全。

（2）蒙城供电公司安质部。年初制定有安全监管工作计划，工作按照计划落实，对施工队定期开展培训，按照工程项目管理单位提供的日报表、周报表，开展执法监督活动。

（3）蒙城供电公司发建部。①十里井光伏1#项目。经调查，发建部提供了十里井光伏项目开工指令，没有提供该工程施工的周报、日报资料。1#项目施工实际技术监督人员为刘京（2017年5月15日调出），刘京于2017年4月14日、5月5日，对1#项目施工现场进行检查，检查记录仅其一人签名，且没有记录施工有任何问题。②十里井光伏2#项目。经调查，刘京调出后未与发建部主任巴红伟（2017年5月15日调入）进行工作对接，巴红伟于2017年10月29日召集发建部人员开会，对2#项目制定了施工监管计划。2018年1月19日，对十里井光伏2#项目的开工申请审查后，发现不具备开工条件，进行了口头制止，但没有出具文书资料。

二、事故基本情况

（一）事故经过。

2018年1月21日上午10时左右，湖南昌达公司项目负责人陆二利在未通知业主的情况下，在承揽的十里井光伏项目2#项目工程进行施工。下午14时左右，在陆二利的现场指挥下，在北蒙大道与山桑路交口路南东侧将新建1号杆立起。然后沿北蒙大道北段路东往南陆续施工，至事故发生铁塔（1004C-JDL-14新建21号杆）吊装时，天色已暗，作业现场照明灯具仅为起重机射灯。

18时40分左右，在陆二利的指挥下，汽车起重机驾驶员孟凡胜开始起吊电杆作业，在起吊过程中，吊点处钢丝绳与电杆摩擦产生火花，钢管塔在准备越过半空中的通信线路时，吊具钢丝绳断裂，致使斜吊在半空中的电杆坠落，砸向正在路旁祝寿吃饭的人群和一辆路过的轿车，导致事故发生。事发塔基距离东侧房屋10米，距离南侧饭棚15米，钢管塔长17米，塔重约3.8吨。事故现场钢塔呈头朝东南方向，与北蒙大道夹角约为40°。事故造成饭棚内就餐人员1人死亡3人受伤、一辆轿车严重损坏，车内司机1人受伤。

（二）事故善后情况

事故发生后，4名伤者被紧急送至医院抢救，其中伤者丁延芳、宋梦浩被转往蚌埠市第二人民医院，代超、欧昭在蒙城县第一人民医院。在蒙城县人民政府统一协调下，成立事故应急处置工作领导小组，湖南昌达公司、蒙城供电公司积极开展事故善后处理工作，1月24日死亡人员的善后处理工作结束（赔偿协议），伤者正在治疗中，其中伤者丁延芳重伤可能导致终生残疾，善后赔付经伤残鉴定后方可处置完结。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者：潘子豪，男，11岁，户籍地址：安徽省亳州市蒙城县漆园社区**街，身份证号：3416222007****0055；伤者：丁延芳，女，35岁，户籍地址：安徽省亳州市蒙城县花园村**庄，身份证号：3412241983****9322；伤者：宋梦浩，男，6岁，户籍地址：安徽省亳州市蒙城县花园村**庄，身份证号：3416222012****9210；伤者：代超，男，45岁，户籍地址：安徽省亳州市利辛县丹凤乡刘寨居民委员会**庄；身份证号：3412271973****8711；伤者：欧昭，男，26岁，户籍地址：安徽省亳州市蒙城县北城社区**庄，身份证：3412241992****9251。事故造成直接经济损失约300万元，其中伤者丁延芳的善后工作需要伤残鉴定。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因。

1.起升吊具钢丝绳断裂是造成这起事故的直接原因。通过现场勘验，起升过程中使用的吊具钢丝绳存在多处断丝和断股处，且钢丝绳长期使用又缺乏维护保养造成疲劳变形，磨损严重，已达到国家标准GB5972-2009规定的报废条件。正是使用这种报废的吊具钢丝绳在吊装过程中，造成钢丝绳疲劳断裂，成为这起事故的直接原因（依据专家技术分析报告）。

2.吊装工程中未采取防止吊物旋转摆动的牵引措施,造成钢丝绳在起升过程中承受冲击载荷，加大了吊具钢丝绳的承重载荷，成为钢丝绳断裂的另一诱因。

3.在照度明显不足、警戒防护不足，同时，未对现场吊重载荷作业半径范围内可能危及人身安全的人群进行劝离的情况下强行施工，是事故发生的另一致因。

（二）间接原因。

1.湖南昌达公司没有切实履行企业主体责任。对蒙城项目部安全生产工作疏于管理，对专职安全员李栋玉未到位情况没有管理，租赁特种设备施工作业未与起重车车主陈传顺签订安全管理协议，作业过程中安全员不在现场，存在无安全交底、未采取清场措施、警戒不足、照度不够等严重违章行为，管理失控，对在停工期间蒙城项目部的擅自施工行为没有及时发现并制止，对施工人员安全教育不够。

2.吊装作业现场无持证的起重指挥人员，作业前施工现场负责人未对起重机具及人员资质进行必要的检查，擅自违规进行吊装施工作业。

3.起重车驾驶员孟凡胜，没有按照起重作业“十不吊、八严禁”的规定，在不具备作业条件的环境下进行吊装作业。

4.蒙城供电公司对“发建部没有落实对蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目施工期间进行全过程监督”的行为，没有督促到位，管理上存在上着不足。

5.漆园街道办事处，蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程属地安全监管不力，对违规施工巡查不力。

（三）事故性质。

经调查认定，这是一起因作业人员冒险违规施工而导致的一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）陆二利，蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目现场负责人。在停工期间擅自组织施工；作业前未对起重机具及人员资质进行检查，对现场施工人员安全教育培训不够，对工程施工安全管理不到位，未履行《安全生产法》第22条第2项、第5项、第6项规定，对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第93条规定，建议司法机关依法处理。

（二）孟凡胜，起重机驾驶员，没有按照国家标准《起重机械安全规程》（GB6067-2010）和《汽车起重机安全操作规程》（DL/T5250-2010）关于起重作业“十不吊、八严禁”等规定，在不具备作业条件的环境下进行吊装作业，违反了《安全生产法》第104条规定，对事故发生负主要责任。建议司法机关依法处理。

（三）刘海宾，湖南昌达公司法定代表人。督促、检查本单位项目部和安全管理人员落实安全生产工作职责不到位，其行为违反了《安全生产法》第18条第3项规定，对事故负领导责任。依据《安全生产法》第92条第1项规定，建议对其处2017年度年收入30%的罚款。

（四）李栋玉，湖南昌达公司蒙城项目部专职安全员，对“蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目”没有主动履职，建议湖南昌达公司按照有关规定处理到位。

（五）湖南昌达公司，对蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目施工疏于监管，未发现和制止施工项目部擅自租用存在安全隐患的起重机具施工，作业前，未与起重车车主陈传顺签订安全管理协议，作业过程中安全员不在现场，存在无安全交底、未采取清场措施、警戒不足、照度不够等严重违章行为，管理失控，该公司行为违反了《安全生产法》第22条第5项、第6项等规定，对事故负有责任。依据《安全生产法》第109条第1项规定，建议对该企业罚款34万元，依法承担民事赔偿责任。

（五）刘京，蒙城供电公司原发建部主任，在蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目施工监管上，没有严格落实全程监督的工作职责，监管活动中对项目专职安全员李栋玉没有到位的情况，没有发现和制止，虽然任职期间未发生事故，但存在管理不到位行为，建议蒙城供电公司依法依规予以处理。巴红伟，蒙城供电公司发建部主任，虽然对十里井光伏项目2#项目拟定了监管计划，但对2#项目的开工申请审查时，发现不具备开工条件后，仅口头制止，没有出具文书资料，工作不严谨，对陆二利的擅自施工行为失察，建议蒙城供电公司依法依规予以处理。

（六）栾涛，原蒙城供电公司副总经理（2017年12月调任利辛）。分管发建部期间，对蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目合同约定中的人员变更后，没有及时确定专门的技术人员，对工程施工情况没有检查，对发建部没有落实全程监督的情况，没有及时发现，按照一岗双责的规定，建议其向市供电公司写出深刻检查，并予以系统内通报批评。李育，蒙城供电公司副总经理（2017年12月任职），对发建部的失察行为没有及时发现，建议其向蒙城供电公司写出深刻检查。

（七）蒙城供电公司，按照合同约定，作为业主单位，在没有聘请监理的情况下，在该项目工程施工期间，合同约定人员职务发生变动后，没有及时确定该项目技术负责人，对施工现场未实施全过程安全生产管理，对事故负有责任。建议其向县政府写出深刻检查。

（八）蒙城县漆园街道办事处，蒙城十里井光伏扶贫电站10千伏送出工程项目施工属地监管单位，未认真落实安全生产管理责任，对该项目施工队在办事处前街道上的开展约10个小时的施工作业未发现、未制止，对事故负有属地监管责任。建议对其向县政府写出深刻检查。

六、事故防范措施及整改建议

（一）各相关单位要深刻分析事故原因，全面查找薄弱环节，进一步建立健全企业安全生产管理体系，完善管理制度，严格制度执行，深入开展隐患排查治理，认真落实安全防范措施抓好整改，进一步强化施工现场安全管理，严肃查处违规违章行为，严防事故发生。

（二）湖南昌达公司要强化对施工项目和施工队伍的安全监管，细化工程施工安全管理措施，切实履行企业安全生产主体责任。要严格安全管理人员、特种作业人员的安全管理，杜绝施工人员违规作业现象，要加强安全教育培训工作，提高施工人员安全意识和事故防范能力。

（三）蒙城供电公司要认真吸取事故教训加强对外包施工队伍管理，切实落实监管责任，严禁以包代管；加强现场巡查，加大对建设项目工程施工的全过程监督管理；要严格施工单位从业人员资格审查，严禁施工单位将项目违规分包、违法转包和无资质施工行为，继续加强公司安全制度建设，规范管理流程。

（四）全县各承担监管职责行业和部门要认真吸取该起事故教训，认真梳理行业内的监管盲区，以对生命高度负责的态度，强化红线意识，主动作为。尤其是市场监管局要以吊装作业为重点，在全县范围内立即开展专项整治，确保不再发生类似事故。