2019年4月10日19时40分许，江阴市国马呢绒染整有限公司印花车间发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

江阴市国马呢绒染整有限公司（以下简称“国马染整公司”），成立于2004年4月23日；注册地址：江阴市华士镇华西五村；公司类型：有限责任公司；法定代表人：戴亚萍；总经理：查国恩；注册资本：518万元；经营范围：呢绒染整；毛纺织品的制造、加工。公司日常工作由查国恩全面负责。

（二）事故发生地点及事故设备情况

事故发生地点位于国马染整公司印花车间东北角升降机井道。事故设备为固定式液压升降工作平台（简称：升降机，生产厂家：苏州望亭凯乐特起升机械有限公司，额载：450公，液压动力），工作原理：通过液压油缸伸缩，实现上滑轮门架的上、下运动，由链条和钢丝绳通过上滑轮组牵引下滑轮组，从而实现平台上升和下降。升降机平台长3.35米，宽2.82米，安装于井道内。井道有三层，三面为实砌墙，一、二层门朝南，三层层门朝北，升降机货厢无厢门，四周未封闭，层门为卷帘门，与升降平台联锁，层门打开，升降机处于锁定状态，货厢与井道之间空隙约10厘米，与二层卷帘门之间空隙约30厘米，井道底坑高度约25厘米（井底与一层水平之间间距）。升降机操作按钮安装在层门外墙上，货厢内无操作按钮。2018年12月由生产厂家苏州望亭凯乐特起升机械有限公司负责安装，升降货物专用。产品说明书明令禁止升降机载人作业，国马染整公司也在升降机外面贴有“禁止载人”的安全警示标志，实际使用中员工为方便经常随货一同乘坐升降机。

（三）液压升降机操作方式

员工按升降机本楼层按键，升降机自动到达楼层后停止，自动打开卷帘门，员工将货车放在升降机平台上，人离开升降机平台，按相应楼层按钮，自动关闭卷帘门后开始启动，升降机到达指定楼层后自动停止，打开卷帘门，员工取出货物。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2019年4月10日19时，国马染整公司印花车间打浆工樊家贵开始上夜班，工作时间：晚上17时至第二天早上7时。樊家贵由于当天没什么活，一直在打扫卫生。

19时40分，樊家贵推着轮式垃圾桶进入进入停在一楼的升降机内，准备到三层。19时45分，带班长王开元在三楼看见升降机层门开着，平台里有只垃圾桶，但没有人，就进去将垃圾桶推出。

20时，樊家贵妻子到公司找到王开元，说在家里接到樊家贵电话，樊家贵在电话里喊“救命”，然后就没了声音，就急忙到单位来找樊家贵。

王开元随即和其他工人一起在车间里寻找，但没找到。20时05分，王开元将停在一楼的升降机升至3楼，从升降机层门缝隙往下看发现井道底部好象躺着一个人。现场工人就撬开升降机一楼的卷帘门，发现樊家贵躺在井道坑底，神志还是清醒的，但不能动弹，现场工人一起将樊家贵从井道坑底抬出。

经现场勘查，升降机二层卷帘门中间的灰尘有明显擦痕，该擦痕从中间一直延伸到卷帘门底部，升降机平台与二层卷帘门中间有30厘米的空隙，分析推断：樊家贵在一层乘坐升降机去三层，当升降机平台上升至二层卷帘门中间时，樊家贵贴着卷帘门从空隙中摔至井道底部，坠落高度约4米。樊家贵掉在井道坑底期间，升降机继续被使用，井道底坑高度为25厘米，樊家贵被挤压在这个空间内。

（二）应急处置情况

事故发生后，国马染整公司现场员工找到樊家贵后，立即报110、120。120车将樊家贵送往江阴市人民医院抢救。樊家贵因内脏受损严重，抢救无效于当日死亡。事故发生后，企业主要负责人查国恩向华士镇政府报告了事故情况。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶赴事故现场，开展应急处置和善后处理。至4月13日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

樊家贵，男，安徽省定远县定城镇双庙村湾樊组6号，1964年2月6日出生，生前系国马染整公司员工。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约100万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

升降机本身存在安全缺陷，未执行《GB28755-2012 简易升降机安全规程》6.1.1.1“简易升降机货厢应是钢性结构，除货厢门外、通风口以及必要的检修窗外，货厢其他表面应封闭。货厢不得采用平板、平台等形式”的规定，未设置厢门并将货厢其他表面封闭；樊家贵违章作业，违反公司升降机“禁止载人”的安全管理规定乘坐升降机，导致从升降机平台与二层卷帘门中间的空隙坠落至井道坑底，并被下降的升降机平台挤压。

（二）间接原因

1、国马染整公司各级安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位，未督促员工严格执行升降机安全管理规定，未及时纠正员工违规乘坐升降机的行为，这是本起事故发生的主要原因。

2、国马染整公司隐患排查不到位，未发现升降机自身存在的安全缺陷，这也是本起事故发生的重要原因。

3、国马染整公司安全生产教育培训不到位，未告知员工升降机存在的危险因素，致使员工对升降机危险性的辨识能力不足，是这起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，江阴市国马呢绒染整有限公司“4.10”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关人员处理建议

1、樊家贵，国马染整公司打浆工。

存在的问题及责任认定：安全意识淡薄，违反公司违规升降机“禁止载人”的安全管理规定乘坐升降机，对事故发生负有重要责任。

处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2、晏荣华，国马染整公司印花车间车间主任

存在的问题及责任认定：现场安全管理不到位，对员工违规乘坐升降机的行为监管不力，对事故发生负有责任。

建议国马染整公司依据内部管理规定给予严肃处理。

（二）行政处罚建议

3、查国恩，国马染整公司主要负责人。

存在问题及责任认定：未落实各级安全生产责任，对本单位的安全生产工作监督检查不力，开展安全教育培训工作不到位，应对本起事故的发生负有重要责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。

4、国马染整公司

存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，未开展事故隐患排查，生产作业现场安全管理不到位，未督促员工严格执行升降机安全管理规定，应对本起事故的发生负有重要责任。

处理建议：由应急管理部门依法给予相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

（一）江阴市国马呢绒染整有限公司要深刻吸取事故教训，立即停用不具备安全条件的升降机，整改合格后方可使用。

（二）江阴市国马呢绒染整有限公司要强化安全生产管理，加强一线员工的安全教育培训，督促员工严格执行本单位的安全管理制度和安全操作规程，及时消除事故隐患和“三违”现象。

（三）华士镇政府要认真吸取事故教训，举一反三，全面排查辖区内的简易升降机，对不具备安全重要条件的立即责令停用，整改合格后方可使用。