2020年1月2日下午13时52分许，芜湖海螺物流有限公司码头2#泊位在卸船装车作业过程中，发生一起门座式起重机吊带碰人坠落事故，造成1人死亡。

根据芜湖市安委办下达的《一般生产安全事故挂牌督办通知书》（芜安办督〔2020〕1号）和芜湖市安委办《关于明确经开区芜湖海螺物流有限公司码头“2020·1·2”事故调查主体的复函》(芜安办函〔2020〕2号)要求，经开区管委会成立芜湖海螺物流有限公司“2020.1.2”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由管委会分管副主任任组长，安全监管局、市场监管局、监察室、人社局、总工会、经开区公安分局、经开区港航管理处等单位有关人员为成员。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结了事故教训，提出了防范和整改措施。

一、事故发生单位、事故现场和涉事设备情况

（一）事故发生单位情况。事故发生单位是芜湖海螺物流有限公司（以下简称“海螺物流公司”），其上级是安徽省港航集团有限公司下属安徽省港航运营集团有限公司。该单位成立于2003年4月18日，注册地址位于经开区港湾路38号，注册资金4000万元，法定代表人高某，营业范围包括公路、铁路、水路、航空货运信息咨询服务，普通货物仓储服务,集装箱装卸、港口货运装卸,运输代理等。2007年，在原码头上游位置，扩建一处5000吨级泊位。

2019年10月20日，经法定代表人高某授权，黎某为海螺物流公司主要负责人，在生产经营过程中履行总经理职责，承担相应责任。海螺物流公司共设置五个部门，分别是总经办、财务部、业务部、安全环保部和生产保全部。其中，安全环保部为该单位安全生产管理机构，生产保全部为码头运营管理部门，下设仓储班、维修班和码头班。

海螺物流公司两次向芜湖经开区市场监管局提交了《特种设备安全管理自查报告》和《特种设备问题隐患自查整改清单》，特种设备作业人员均持证上岗。其中，码头调度指挥员方某持Q3（起重机械指挥）和Q6（门座式起重机）项目证，胡某持Q6（门座式起重机）项目证。

（二）事故现场情况。经现场勘查，海螺物流公司码头位于长江东岸，西临长江，设有1#和2#两个泊位，2#泊位上停靠一艘牌号“亳州港皖利辛货6618”货船；东侧架设三个与岸边相通引桥。码头平台有两部分组成，与1#泊位相对应码头长120米、宽22米，与2#泊位相对应码头长80米、宽18米，距长江水面高度约10米，距船舷高度约8米，临水侧未见防护栏或警示线。码头上设置三部门机，自南向北分别是40吨门机、16吨门机和10吨门机。在16吨门机前后，各停一辆运输货车。事故发生在2#泊位区域，根据现场监控，码头调度指挥方某站在2#泊位，距江边约50cm。详见事故现场图。

图1 事故现场平面图

图2  2#泊位门座式起重机照片

（三）涉事设备情况。涉事设备为海螺物流公司2#泊位处16t门座式起重机（以下简称门机），该设备由上海港联机械技术有限公司制造并安装。原芜湖市质量技术监督局按照《特种设备安全监察条例》，于2013年1月8日对该设备予以使用登记，并出具《中华人民共和国特种设备使用登记证》； 2019年4月8日，芜湖市特种设备监督检验中心对该设备出具了《门座式起重机械定期检验报告》。根据使用登记证和检验报告，涉事门机额定起重量为16t，额定起重力矩为550t.m，起重高度为30m，工作幅度为30m，起升速度为50m/min，大车运行速度为25m/min。

二、事故经过、应急救援、事故报告和善后处理情况

（一）事故经过

2020年1月2日中午，海螺物流公司码头调度指挥员方某，在2#泊位指挥门机司机胡某，将“皖利辛货6618”船舶上冷卷物料，吊运到停在码头货车上。

事发现场视频表明，13时52分许，调度指挥员方某从货车前走到码头临水边，背对着门机，与船舶上人员沟通有关冷卷吊运事项。与此同时，司机胡某操作门机，将冷卷吊到货车上。货车上人员解开吊带后，司机胡某操作门机臂向货船位置移动准备继续调运，吊带在吊钩的牵引下逐渐离开冷卷。当吊带脱离冷卷时，因惯性快速向前摆动，刷倒了站在码头临水边的方某，使其向长江坠落。在方某坠落过程中，安全帽脱落，头部撞到货船船舷后掉入江中。

（二）应急救援

方某落水后，货船上的劳务人员谢某立即跳入江中施救。码头主管张某、仓储班班长姚某、理货员李某等,迅速向江中投放救生圈。

13时56分许，姚某先后拨打了120急救、110求助电话，并向生产保全部副经理朱某电话报告。朱某接到事故报告后，立即拨打电话向海螺物流公司主要负责人黎某和安环部经理王某报告。黎某、王某迅速赶到事故现场组织抢救。

14时03分许，方某被救上岸，现场人员对方某头部伤口进行简单包扎处理。在120救护车未到达现场情况下，黎某指挥人员，将方某抬到公司轿车上，由安环部经理王某驾车，门机司机胡某和维修班长张某陪同，于14时35分将方某送到弋矶山医院。15时12分，经抢救无效宣告方某死亡。

（三）事故报告

14时10分，海螺物流公司主要负责人黎某分别向安徽省港航运营集团有限公司分管安全生产副总经理张某和海螺物流公司董事长高某报告事故情况。

14时30分，海螺物流公司业务部李某向经开区港航管理处报告事故情况。

14时58分,海螺物流公司总经办主任吴某向经开区安监局报告。随后，经开区安监局向芜湖市应急局报告了事故情况。

（四）事后处理

事故发生后，海螺物流公司董事长高某、负责人黎某组织召开紧急会议，并成立事故善后处理领导小组，由高某任组长，黎某任副组长，明确职责分工，由总经办负责对外联络，生产保全部负责家属维稳，安全环保部负责后勤保障。经双方协商，海螺物流公司与死者方某家属于1月5日签订了赔偿协议。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者方某，男，52周岁，身份证号为****，无为市人，生前为海螺物流公司码头现场调度指挥员。

（二）直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经事故调查组核定，该起事故直接经济损失为150万元人民币。

四、事故发生单位和属地监管部门安全生产履职情况

（一）芜湖市西华港航管理所履职情况

芜湖市西华港航管理所（以下简称港航管理所）隶属于芜湖市经济技术开发区港航管理处(以下简称港航管理处)，是芜湖市港航管理局直属事业单位。港航管理所按职责要求和上级部署，负责辖区的港航管理工作，对港口经营人进行《港口法》、《安徽省港口条例》等有关港口法律、法规和安全知识的现场宣传教育，查处、纠正违章行为；依法对港口安全生产情况实施现场监督检查，发现安全隐患的，责令被检查人立即排除或者限期排除。但是，按照“管行业必须管安全”要求，港航管理所在安全监督检查中，未能发现海螺物流公司码头作业场所存在的安全隐患问题，安全监督检查不到位。

事故发生后，港航管理处于当日向海螺物流公司下达责令停产整改通知书，要求事发单位停产整改，消除隐患。1月6日，港航管理处对海螺物流公司隐患整改情况进行现场核实验收，并同意其恢复港口生产。

（二）市场监督管理局履职情况

芜湖经济技术开发区市场监督管理局(以下简称“经开区市场监管局”)，为芜湖经济技术开发区管委会的内设机构，承担特种设备安全监管工作。依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备现场检查规程》要求，经开区市场监管局在企业试行特种设备安全主体责任落实情况定期报告制度（“一书一单一报告”制度），每年均对海螺物流公司开展现场监督检查和特种设备安全培训，并与海螺物流公司签订了《特种设备安全管理承诺书》，公示于海螺物流公司的显著位置。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生原因

1.直接原因

(1)海螺物流公司调度指挥员方某，在指挥吊装作业过程中，违反《海螺物流公司冷卷吊运安全规程》第7条“冷卷吊运时，人员不要站立在门机吊具和货物走向的轨迹上，货物起重时人员不要站在货物的正对面”的规定，违规站在门机吊具走向范围内，且未正确佩戴安全帽，未系牢帽扣，是导致事故主要直接原因。

(2)海螺物流公司门机司机胡某，在吊运冷卷作业过程中，违反《海螺物流公司门座式起重机安全操作规程》吊机操作注意事项第四条“吊运物件时不得自人头顶上越过，吊臂下不准站人，吊物靠近人体要连续响铃警告”的规定。胡某未按照规定将吊勾及吊带收回到安全高度，且对吊臂下站人情况视而不见，未发出响铃警告，这也是事故发生的直接原因之一。

2.间接原因

海螺物流公司，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；未采取技术、管理措施，及时发现并消除码头作业平台存在防护栏损坏、警示线缺失的事故隐患。主要负责人黎某未及时督促、检查本单位的安全生产工作；生产保全部副经理朱某未按规定检查本单位安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

（二）事故性质认定

事故调查组认定，芜湖海螺物流有限公司码头“2020.1.2”是一起一般安全生产责任事故。

六、对有关责任人、责任单位处理建议

（一）有关责任人员处罚建议

1.方某，作为现场调度指挥人员，安全意识淡薄，违反海螺物流公司安全操作规程，违规指挥，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.胡某，作为海螺物流公司门机司机、特种设备作业人员，违反安全操作规程，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

3.黎某，海螺物流公司主要负责人，未认真履行安全生产职责，对事故的发生负有主要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

4.朱某，海螺物流公司生产保全部副经理、码头安全生产责任人未认真履行安全生产职责，对事故发生负有安全管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

（二）有关责任单位处罚建议

海螺物流公司，落实安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议依法依规对其实施行政处罚。

（三）其他建议

1.芜湖市西华港航管理所，日常安全检查针对性不强，未能发现海螺物流公司码头存在的安全隐患，监督检査不到位，建议芜湖市经济技术开发区港航管理处给予其通报批评。

2.海螺物流公司安全环保部经理王某、码头现场主管张某、码头班班长鲁某等，履行安全生产职责不到位，建议海螺物流公司按照本单位的安全生产管理规章制度予以处理。

七、事故防范和整改措施

（一）吸取教训，引以为戒，落实企业安全生产主体责任。

海螺物流公司应深入吸取此次事故教训，一要严格遵守有关安全生产法律法规，健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，加强对货物吊装作业、高处作业、临水临边作业等危险作业管理，做好现场监护和劳动防护，杜绝“三违”行为;二要进一步完善安全教育培训制度，加强对从业人员的安全教育培训，特别是对特种作业和特种设备作业人员的安全教育培训，切实增强从业人员安全意识和操作技能;三要深入开展码头场所安全现状评价，落实安全风险管控“六项机制”和隐患排查治理制度，认真进行安全风险辨识，切实采取安全生产风险管控措施，及时消除类似码头作业平台存在防护栏损坏、警示线缺失的事故隐患，确保安全生产，杜绝类似事故发生。

（二）举一反三，落实属地监管责任，加大监督检查力度。

芜湖市经济技术开发区港航管理处和经开区市场监管局要按照“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”的要求，针对此次事故中所暴露出的安全管理问题，举一反三，有针对性开展安全隐患排查治理行动，加大对企业监督检查力度，要着重检查企业的安全教育培训、安全管理、安全操作规程、隐患排查治理的执行情况，及时发现并督促企业进行安全隐患整改，形成闭环。要通过严格执法，督促企业全面落实安全生产主体责任。