2019年11月11日上午9时40分左右，南通华达重工科技有限公司在南通铁建建设构件有限公司东区进行轨枕厂厂房钢结构工程施工时，发生一起起重伤害事故，造成1人经抢救无效死亡，直接经济损失壹佰肆拾万元整（￥1400000.00元）。

事故发生后，园区领导高度重视，要求切实查明原因，严肃追究责任；各行业主管部门，要举一反三，从严排查隐患，坚决防止生产安全事故发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条的规定，2019年12月4日，江苏南通苏通科技产业园区管理委员会授权南通苏通科技产业园区安全生产监督管理局牵头，由园区总工会、园区建设环保局、园区组织人事和社会保障局、园区监察审计室、园区行政审批局、南通经济技术开发区市场监督管理局苏通园区分局、江海派出所等部门成立的事故调查组，并邀请南通经济技术开发区人民检察院、南通市公安局开发区分局参加的“11.11”事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专业鉴定和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业概况

1、建设单位情况

南通铁建建设构件有限公司（以下简称“南通铁建”），注册地址：南通苏通科技产业园区南通农场原大明砖瓦厂内；统一社会信用代码：91320691MA1ATEDDF2Y；法定代表人：朱峭嵘；注册资本：10000万元整；成立日期：2017年12月07日；主要经营范围：盾构管片及其他混凝土预制构件、商品混凝土、金属材料、建筑材料的生产、销售。现场实际负责人：刘增辉。

2、施工单位情况

南通华达重工科技有限公司（以下简称“华达公司”），注册地址：南通市通州区平潮镇沿江公路18号；统一社会信用代码：91320612314160680K；法定代表人：吴耿楠；注册资本：1500万元整；成立日期：2014年9月28日；主要经营范围：钢结构件研发;钢结构工程施工;机电设备、电气仪表、通风管道安装;金属制品制造、安装服务。建筑业企业资质证书编号：D332180631；资质类别和等级：钢结构工程专业承包叁级；有效期至2023年3月16日。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2018]002265；有效期至2021年7月16日。

3、门式起重机安装单位情况

河南省新东方起重机集团有限公司（以下简称“新东方公司”），注册地址：长垣县位庄工业区；统一社会信用代码：91410728173445745E；法定代表人：韩际军；注册资本：10810万元；成立日期：2000年6月9日；主要经营范围：通用门式起重机、桥式起重机、电动单梁起重机、架桥机、提梁机、运梁平车、高频振动器、钢丝绳电动葫芦、卷扬机、起重配件制造、销售。特种设备安装改造维修许可证编号：TS3441146-2021；有效期至2021年9月3日。特种设备制造许可证编号：TS2441399-2021,有效期至2021年5月12日。

（二）工程建设情况

1、门式起重机安装情况

2019年9月15日，南通铁建和新东方公司签订《轨枕生产门式起重机采购合同》（合同编号：NTTJ-2019-043-SB003），合同总价叁拾叁万玖仟元整（￥339000.00元），额定起升重量10吨，合同约定本项目为交钥匙项目。2019年10月13日双方签订《龙门吊安装施工安全协议》。合同约定程金闯（身份证号：410526199405270518）负责安装现场管理。10月中旬，新东方公司开始门式起重机安装，11月初，门式起重机已基本安装完成，正在申请报验中。11月11日上午9时许，程金闯和另一名工友胡利峰对门式起重机进行上下限位调试，调试结束后，胡利峰先行离开现场，程金闯将门式起重机遥控器放置到配电箱后，也离开调试现场。

2、轨枕厂厂房钢结构工程施工情况

2019年10月，南通铁建和华达公司签订《轨枕厂厂房钢结构工程合同》（合同编号：NTTJ-2019-056-GC003），轨枕厂厂房项目长100米，宽21米，高12米。项目经理朱晓晨（身份证号：320681198807053018，二级建造师证号：苏232131415782），2019年10月20日，经南通铁建同意，项目经理变更为陆剑（身份证号：320624196309046716），截止11月11日，华达公司未安排陆剑到项目现场。2019年10月9日开始轨枕厂厂房钢结构工程基础施工，2019年11月9日开始钢结构施工。

二、调查取证情况

（一）专业机构检测情况

“11.11”事故调查组委托江苏省特种设备安全监督检验研究院对门式起重机进行检测，根据《起重机械委托检验报告》（报告编号：NT-WT(Q）-2019-00089)显示，门式起重机制动器、报警装置等安全附件均为合格。

（二）其它取证情况

1、南通铁建位于南通农场大明砖瓦厂生产点内的轨枕厂厂房钢结构工程项目未办理施工许可手续。

2、南通铁建分别与华达公司、新东方公司签订了《厂区钢结构施工安全生产告知书》、《厂区龙门吊安装安全生产告知书》；11月9日，南通铁建组织召开三方会议，在会议纪要中明确“龙门吊调试时，严禁用作其他任何作业，除安装调试人员外，其他人员不得动用”。

3、门式起重机安装现场张贴“设备正在调试，未经允许，严禁触碰”等提示性标识。

4、2019年10月10日，华达公司和施金勇（自然人）签订《劳务承包施工合同书》、《工程施工安全协议书》。朱千良、袁井国、钱振丰均为施金勇雇用的工人，朱千良、袁井国两人为钢结构安装现场小工，钱振丰为钢结构安装现场大工。

5、华达公司未健全钢结构施工过程中的安全技术操作规程。

6、在钢结构施工时，华达公司未安排项目经理到项目现场；南通铁建在发现华达公司项目经理未到现场后，未督促华达公司及时整改。

7、华达公司仅通过会议、口头等方式完成对员工的三级教育和日常培训。未传达并对员工提出“龙门吊调试时，严禁用作其他任何作业，除安装调试人员外，其他人员不得动用”等三方会议中明确的要求事项；11月11日，未进行安全技术交底。

8、华达公司法定代表人检查本项目的安全生产工作不到位。

三、事故经过、应急救援和损失情况

（一）事故发生经过

11月11日上午9时30分左右，工人朱千良使用门式起重机作为钢结构安装过程中的登高工具，将工人钱振丰从北侧东第四根钢结构立柱运送到北侧东第三根钢结构立柱（如图1），因门式起重机减速机与立柱之间距离约20CM（如图2），当门式起重机运行到北侧东第三根钢结构立柱时，门式起重机北侧减速机挤压到蹲在钢结构柱内侧的工人袁井国。

（图1）

（图2）

（二）事故救援情况

袁井国受伤时神志较清醒。随即由朱千良驾车，在施金勇陪同下，前往南通市第一人民医院抢救，约11时许，袁井国经抢救无效死亡。

（三）死亡人员及事故损失情况

1、死亡人员

袁井国，男，身份证号码：320624XXXX08266735，南通市通州区五接镇开沙村1组38号。

2、事故损失

事故共造成直接经济损失壹佰肆拾万元（￥1400000.00元）。赔偿人为施金勇。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

朱千良操作门式起重机时，未注意观察门式起重机运行轨道周边环境，未发现袁井国蹲在门式起重机运行路线上，导致袁井国被门式起重机减速机挤压，是造成本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、华达公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；

2、华达公司未按规定安排取得执业资格的人员到项目现场履行职责；

3、华达公司违规将钢结构及彩钢板安装的劳务分包给自然人；

4、华达公司未健全钢结构安装过程中的安全技术操作规程；

5、南通铁建未依法办理项目报建手续；

6、南通铁建现场安全生产统一协调管理不到位，未督促项目负责人及时到现场履职；

7、华达公司法定代表人对项目现场的安全生产检查不到位，组织实施安全生产培训不到位。

（三）事故性质

经调查认定，南通华达重工科技有限公司“11.11”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议追究责任单位（2家）

1、华达公司，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未按规定安排取得执业资格的人员到项目现场履行职责，未健全钢结构安装过程中的安全技术操作规程，对事故的发生负有主要责任，建议由安监部门对华达公司依法予以行政处罚。其违规将钢结构及彩钢板安装工程的劳务分包给自然人的违法行为，建议由建设主管部门对其依法处理。

2、南通铁建，现场安全生产统一协调管理不到位，未督促施工单位项目负责人及时到现场履职，对事故发生负有重要责任，建议由安监部门对南通铁建依法予以行政处罚。其位于原南通农场大明砖瓦厂生产点的轨枕厂厂房钢结构工程项目未办理施工许可手续，建议由建设主管部门依法处理。

（二）建议追究责任人（3人）

1、朱千良，现场工人，操作门式起重机时，未注意观察门式起重机运行轨道周边环境，对事故发生负有直接责任。建议由司法机关依法处理。

2、袁井国，现场工人，安全意识淡薄，作业时未判断周边作业环境，蹲在门式起重机运行路线上，对事故发生负有一定责任，因其已在事故中死亡，免予追究责任。

3、吴耿楠，华达公司法定代表人，对项目现场的安全生产检查不到位，未组织健全本单位安全技术操作规程，实施安全生产培训不到位，对事故发生负有管理责任，建议由安监部门对吴耿楠依法予以行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）要切实落实企业安全生产主体责任。各相关企业要深刻吸取事故教育，举一反三，要加强员工教育培训，提高员工安全意识，要加强作业现场隐患排查，及时消除事故隐患，切实落实企业安全生产主体责任。

（二）要切实落实行业主管部门安全职责。各行业主管部门要切实履行行业安全管理职责，严格执行“三个必须”要求，要加强日常监管，采取有力措施，杜绝各类事故的发生。

（三）要强化安全生产执法工作。各行业主管部门要加大执法力度，尤其是未批先建、未依法办理相关手续的项目，要坚决一查到底，该停的停，该关的关，坚决杜绝各类非法生产行为。