2018年8月1日9时50分左右，本溪钢铁（集团）修建有限责任公司机检二队一工段在本钢冷轧厂硅钢酸轧作业区进行检维修作业时发生一起起重伤害事故，事故造成钳工班长李鑫死亡（男、37岁、合同制工人、中专学历、本溪市平山区解放南路35号2-6-2），损失工作日6000天，直接经济损失135万元。事故发生后，市安监局及相关部门立即赶赴事故现场，组织救援、现场勘察和事故调查工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经本溪市人民政府批准，由市纪委监委、市总工会、市公安局溪钢分局、市安监局共同组成事故调查组，市安监局局长高飞任调查组组长,依法对“8.1”起重伤害事故进行调查处理。

一、事故相关单位及合同签订情况

（一）施工单位

本溪钢铁（集团）修建有限责任公司（以下简称本钢修建公司），隶属于本溪钢铁（集团）有限责任公司。住所：本溪市平山区平山路15栋；负责人：张吉恒；经营范围：冶炼工程施工总承包一级，铁路工程施工总承包，钢结构专业承包，机电设备安装工程专业承包，房屋建筑工程施工总承包，管道工程专业承包，起重机械设备安装、维修土建工程等。本钢修建公司一工段是冷轧薄板厂硅钢酸轧作业区磁力喂料器钢卷车液压马达检修、更换的施工单位。

（二）工程发包单位

本钢板材股份有限公司冷轧厂（以下简称本钢冷轧厂），隶属于本钢板材股份有限公司。住所：本溪市平山区人民路16号；法定代表人：汪澍；经营范围：废旧金属加工、煤炭批发经营、炼铁炉料加工、钢铁冶炼压延加工等。

（三）合同签订情况

1、2018年5月1日，本钢冷轧厂与本钢修建公司签订《检修工程承包合同》。本钢修建公司主要负责本钢冷轧厂（一冷工序）酸轧、平整、镀锌和精整机组、公辅区域及硅钢机组设备日常维护施工。

2、2017年12月27日，本钢冷轧厂与本钢修建公司签订《施工安全协议》。协议明确了甲乙双方在施工过程中各自承担的安全责任。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年8月1日上午，本钢修建公司机检二队一工段在本钢冷轧厂硅钢酸轧作业区进行检维修作业，钳工七班负责更换磁力喂料器钢卷车液压马达。班长李鑫负责吊装，张军和李世凯负责负一层平台更换设备，王琦鑫（与李鑫是安全互保对子）在一层平台配合张军作业。 9时左右，由于班内起重指挥工因病长期休假，班长李鑫（焊工）吹哨并打手势呼叫保障维修的车间内1号天车司机张媛（女、劳务工）到备件库处挂上专用夹具，指挥天车司机把夹具吊到检修高层平台上方并顺着检修孔洞下落至地下负一层，由于专用夹具是用钢丝绳捆绑的，在负一层内无法横向移动装载液压马达，李鑫又指挥起吊，将专用夹具放置在高层检修平台上。9时45分左右，李鑫再次呼叫一号天车司机到备件库挂上倒链后，爬上检修高层平台并指挥天车到位，准备用倒链上的小钩头挂装专用夹具，李鑫指挥起吊中倒链上的小钩头钩到检修平台上槽钢边沿并弹起，弹起的钩头击中李鑫左眼及额头部位，被击中后坐到高层平台处，几秒钟后倒下。

（二）救援情况

事故发生后，本钢修建公司机检二队一工段副段长马英到检修平台看到李鑫倒在平台上，头朝车间出口，面朝上，伤口在左侧眼眉上方，有大量出血、呼喊无反应、有呼吸。立即拨打120急救并组织现场十几名工人将其抬到地面，由于120急救没有救护车。马英联系队里130货车把李鑫送到本溪市中心医院急诊中心，13时40分李鑫经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）  直接原因

本钢修建公司机检二队一工段钳工班长李鑫，违反特种作业操作规程，未取得起重机械指挥证擅自指挥天车吊装作业，指挥吊装时个人未处于安全位置，导致事故发生。

（二）  间接原因

1.本钢修建公司安全操作规程不健全，未制订吊装指挥工操作规程。对检修作业人员安全教育培训不到位，对特种作业人员持证上岗管理不严格，检修人员未按照公司规定持证吊装指挥作业，是导致事故发生的主要管理原因。

2.本钢修建公司机检二队施工组织不合理，施工安全保障措施不具体，重维修进度而忽视安全管理。机检二队一工段特种作业人员配备不足，检维修作业现场班组缺少特种作业人员未及时的调整和补充。班组为赶维修进度，无起重指挥操作证人员违章指挥吊装作业。

3.本钢修建公司机检二队一工段对检修作业现场管理不到位。本公司推进的“安全互保”措施在检修作业中未严格执行，没有对检修作业人员实施全过程安全管理，未能及时发现和有效制止非特种作业人员进行特种作业违章指挥行为。

4.本钢冷轧厂硅钢设备作业区安全管理制度不完善，执行设备检修管理制度不严格。作业区安全管理规定中对天车司机如何确认起重指挥人员没有明确规定，导致天车司机无法正确分辨地面指挥人员是否具有起重指挥资格。对维修单位施工现场缺乏有效的检查，检修作业期间由施工方、点检员、岗位生产人员三方填写岗位安全作业卡的安全措施未有效落实。

（三）事故性质

经调查组认定，本钢修建公司“8.1”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、 事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，避免同类事故发生，相关责任单位必须采取以下整改措施：

（一）本钢修建公司要从这起事故中认真吸取教训，进一步健全安全生产责任制和安全管理制度，不断完善安全管理体系，加大职工安全教育力度，通过有针对性的安全管理和教育培训，提高从业人员的自我防护意识和安全技能，要针对作业人员在起吊物和起升钩头下方操作的不安全行为制定完善的安全操作规程，督促作业人员严格执行。

（二）本钢修建公司机检二队立即开展一次全队范围内安全大排查，要保证特种作业人员经过专业机构培训并持证上岗，加大特种作业人员持证作业的检查力度和作业施工现场安全管理，坚决杜绝“三违”现象发生。

（三）本钢冷轧厂要进一步修订完善管理制度，明确起重、指吊、司索人员标识，天车司机严格执行安全操作规程及天车操作“十不吊”规定。组织员工认真学习《设备检修管理制度》，使员工熟悉安全管理制度和管理规定，全面提高员工的安全意识。加大维修作业现场的检查频次和力度，深入查找检维修单位现场管理上的漏洞，及时发现和制止违章行为，及时消除安全隐患。

五、  对事故有关责任单位和责任者的处理建议

为吸取事故教训，坚持事故处理“四不放过”的原则，对事故相关责任单位和相关责任人做出如下处理建议：

（一）对责任单位处理意见

本钢修建公司是本钢冷轧厂检维修的施工单位，也是该起事故的主体责任单位，依法对本钢冷轧厂检维修施工作业现场负有全面管理职责。由于该公司安全操作规程不健全，疏于作业人员安全培训教育，对检修作业现场检查管理不到位导致事故发生，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，依法对本钢修建公司处25万元的行政处罚。

（二）对有关责任者的处理建议

1.李鑫，本钢修建公司机检二队一工段钳工班长，个人安全意识淡薄，无起重工指挥资格，违章进行特种作业指挥导致事故发生，对事故发生负有直接责任，严重违反了《安全生产法》第二十七条之规定，鉴于本人在事故中死亡，免于责任追究。

2.王琦鑫，本钢修建公司机检二队一工段钳工班工人，违反《本钢修建公司安全“互保”规定》，建议本钢修建公司按照公司规定处理。

3.马英，本钢修建公司机检二队一工段副段长兼工段安全员，负责冷轧厂硅钢酸轧作业区检维修作业现场和安全管理。未对维检作业区域内各工种进行协调，未对施工作业现场进行有效的安全检查和安全管理，对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条规定，建议给予马英行政记大过处分。

4.李恒安，本钢修建公司机检二队一工段段长，是工段安全生产第一责任人，对工段维修人员安全教育不到位，未对施工作业现场进行有效的安全检查和安全管理，对特种作业管理有漏洞，对本次事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条规定，建议给予李恒安行政记大过处分。

5.孙涛，本钢修建公司机检二队队长。机检二队安全生产第一责任人，安全教育流于形式，对特种作业管理有漏洞，对本次事故发生负管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条规定，建议给予孙涛行政记过处分。

6.赵东，本钢修建公司副经理，分管公司安全生产工作，依法履行安全管理职责不到位，导致公司安全操作规程不健全，对机检二队安全管理不到位，对本次事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条，建议给予赵东行政记过处分。

7.张吉恒，本钢修建公司经理，负责公司全面管理工作，是公司安全生产管理第一责任人，依法履行安全管理职责不到位，对本次事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第十二条和《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议给予张吉恒行政警告处分，并依法处1.7万元的行政处罚。

8.刘福刚，本钢冷轧厂硅钢设备作业区点检员，负责本钢冷轧厂硅钢酸轧作业区检维修作业现场监护，未对施工作业现场进行有效的安全检查和安全管理，对进入本作业区进行特种作业的人员没有进行有效核实，对本次事故发生负管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条规定，建议给予刘福刚行政记过处分。

9.邓立勇，本钢冷轧厂设备作业区副主任，主管作业区安全生产管理工作，未落实本厂《设备检修管理制度》，对维修单位作业现场安全管理不严格，对本次事故发生负有履职不到位责任，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条规定，建议给予邓立勇行政警告处分。

10.王平，本钢冷轧厂设备作业区主任，是作业区安全管理第一责任人，未落实本厂《设备检修管理制度》，对维修单位作业现场安全管理不严格，对本次事故发生负有履职不到位责任。依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》十二条规定，建议给予王平行政警告处分。