2019年8月14日9时10分左右，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司，在承揽达道湾新城千山西路至人民路截污管网工程运粮河段钢板桩支护施工过程中，力工张春扬（男，36岁，鞍山铁西人）站在履带式起重机副钩钩头装置(圆饼）上，由履带式起重机提升，从支护工程坑基底部上升至距底部约6米处时坠落，经抢救无效死亡。直接经济损失80万元。

按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、 事故企业概况及工程施工情况

（一）企业概况

辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司，成立于2011年12月14日；企业类型：股份有限公司；住所：鞍山市铁西区通海大道469号；法定代表人：陈勇；注册资本人民币13200万元；经营范围：地基与基础工程、桩基础工程、深基坑支护工程、边坡治理、地下连续墙、软弱地基处理、钢板桩围堰工程；钢板桩及支护材料租赁、工程机械租赁；钢材销售；钢材装卸、搬运；建筑施工劳务分包；异型钢材深加工。

（二）工程施工情况

2016年10月31日，鞍山达道湾建设投资有限责任公司与中国三冶集团有限公司签订了《建设项目工程总承包合同》（GF-2011-0216），工程名称：达道湾新城千山西路至人民路截污管网工程设计施工总承包项目。

2019年8月9日，中国三冶集团有限公司与辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司签订了《建设工程专业分包合同》（02-17029-ZY006），分包工程名称：达道湾新城千山西路至人民路截污管网工程运粮河段钢板桩支护。同日双方签订了《建设工程施工总包与分包单位安全生产、文明施工协议书》，双方明确了各自的安全生产职责。

辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司设立了运粮河段钢板桩支护工程项目部，下设设备和安装两个组进行工程施工。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

截污管网工程需要深挖宽6.5米×深15米坑基础，基础侧面需要钢板桩进行支护。

8月13日7时30分，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部经理祁奇召开了班前会，布置了工作任务，安装组的任务之一是将支护围檩吊运至沟下。会后，安装组人员进入施工现场，组长张弛进行了现场工作安排，自己在地面负责挂钩，郑怀铁在基坑内北侧的上层围檩台上瞭望，张春扬下到坑基础底部南侧负责摘钩，履带式起重机司机王舰操纵履带式起重机吊运作业。

9时10分左右，吊运完10钩后。由于坑基础底部有积水，天要下雨，安全员尤龙请示项目经理祁奇后，通知张弛停止作业。履带式起重机司机王舰将副钩钩头放到坑基底部，张春扬站在钩头装置（圆饼）上，提升钩头到至上层围檩处，郑怀铁也站到钩头装置（圆饼）上，钩头继续提升，当吊钩提升至高出地面约4米高度时，钩头突然抖动，张春扬失稳坠落到坑基础南侧的上层围檩上，落差6米。

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，张弛立即向安全员和项目部经理报告，并拨打120急救电话，20分钟后，120到达现场，在医护人员的指导下将张春扬抬到地面上，经抢救无效确认死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

该公司在吊运围檩过程中，围檩放置到坑基础底部后，捆绑围檩的钢丝绳一头挂在履带式起重机副钩上，钢丝绳的中部压在被吊运的围檩下，钩头上升抽出钢丝绳。当钢丝绳全部抽出瞬间，围檩压力全部消除，钩头突然抖动，此时站在钩头装置（圆饼）上的张春扬失稳坠落下来，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、张春扬,力工。安全意识淡薄，违章冒险站在履带式起重机副钩钩头装置（圆饼）上，从坑基础底部提升到地面上，钩头突然抖动，失稳坠落到坑基础南侧的上层围檩上，违反该公司《履带吊安全操作规程》第15条“严禁乘坐或利用履带吊载人升降”的规定。

2、王舰，履带式起重机司机。违章冒险作业，利用履带式起重机载人升降，违反了该公司《履带吊安全操作规程》第15条“严禁乘坐或利用履带吊载人升降”的规定；违反了《安全生产法》第54条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定。

3、辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《安全生产法》第三条规定；二是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了《安全生产法》第十八、二十二条规定；三是企业对从业人员的安全教育和培训不到位，违反了《安全生产法》第二十五条规定；四是企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了《安全生产法》第四十一条规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司“8·14”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、张春扬,辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部安装组力工。安全意识淡薄，违章冒险站在履带式起重机副钩钩头装置（圆饼）上，从坑基础底部提升到地面上，钩头突然抖动，失稳坠落到坑基础南侧的上层围檩上，违反该公司《履带吊安全操作规程》第15条“严禁乘坐或利用履带吊载人升降”的规定，导致事故发生，是该起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、王舰，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部履带式起重机司机。违章冒险作业，利用履带式起重机载人升降，违反了该公司《履带吊安全操作规程》第15条“严禁乘坐或利用履带吊载人升降”的规定；违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定，是该起事故的直接责任者，依据《安全生产法》第一百零四条规定，依照刑法有关规定建议追究刑事责任。

3、张弛，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部安装组组长。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，未能制止履带式起重机司机王舰违章操作和张春扬、郑怀铁违章站在钩头装置（圆饼）上升降的行为，工作严重失职，违反《安全生产法》第二十二条规定。在该起事故中负有管理责任，建议辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司对其进行开除处理。

4、尤龙，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部安全员。对员工的安全生产教育和培训工作不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位；对安全生产状况经常性检查不到位，在该起事故中负有安全监管责任，建议辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司按本公司有关规定进行处理。

5、祁奇，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部经理，该项目部安全生产第一责任人。没有落实“停止一切施工的调度指令”；教育和督促从业人员遵守安全生产规章制度和操作规程不到位，未依法履行工作职责，违反《安全生产法》第二十二条规定,在该起事故中负有管理责任，建议辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司按本公司有关规定进行严肃处理。

6、王家涛，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司工程项目部部长，是该工程项目的生产、安全负责人。对员工的安全生产教育和培训工作不到位,违反了《安全生产法》第二十五条规定；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了《安全生产法》第四十一条规定，在该起事故中负有管理责任，建议辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司按本公司有关规定进行处理。

7、陈勇，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司法定代表人，安全生产第一责任人。履行安全生产职责不到位，违反了《安全生产法》第十八条的规定，在该起事故中负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司。企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位；单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位；企业对从业人员的安全教育和培训不到位；企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了《安全生产法》第三、十八、二十二、二十五、四十一条规定。安全生产工作存在漏洞，是该起事故的责任单位，建议安全生产监督管理部门按照《安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以22万元的罚款。

五、事故防范和整改建议

建议辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司，一要加大对安全生产责任制落实情况的监督考核力度，彻底解决各级各类从业人员不履职尽责问题，确保安全生产责任制的有效落实；二是要加强对从业人员安全教育和培训工作，保证从业人员熟悉有关安全生产规章制度和本岗位的操作规程；三是要加大教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程力度，杜绝“三违”“四习”行为；四是要集中时间开展隐患排查治理专项工作，以案说法，深查身边人、身边事的违法违章问题，发现问题及时制定措施进行整改并彻底消除，确保生产安全。

鞍山市“8·14”生产安全事故调查组

2019年9月27日