2017年1月8日下午4时30分许，宁波裕得建设工程有限公司位于龙山镇的一项目在施工过程中发生1起起重伤害事故，造成1人死亡4人受伤，直接经济损失100余万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经慈溪市人民政府授权，由市安全监管局牵头，组织市监察局（由于机构职能调整，后由慈溪市监察委员会派员参加）、市公安局、市总工会、市住建局和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市人民检察院派员参加（由于机构职能调整，后由慈溪市监察委员会派员参加），对事故进行了调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）宁波裕得建设工程有限公司
　　宁波裕得建设工程有限公司系有限责任公司，法定代表人：俞建权，注册资本5800万元整，经营场所：慈溪市崇寿镇工业园区纬二西路198号，一般经营项目：建筑工程、室内外装饰工程、市政工程、幕墙安装工程、园林绿化工程、城市及道路照明工程、建筑防水工程、地基基础工程、钢结构工程、消防设施工程等，资质类别和等级：建筑工程总承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包叁级，城市及道路照明工程专业承包叁级，成立于2010年11月。
　　（二）慈溪恒益塑料制品有限公司
　　慈溪恒益塑料制品有限公司系有限责任公司，法定代表人： 夏邦恒，注册资本675万元整，经营场所：慈溪市龙山镇达蓬村，一般经营项目：塑料制品、模具、塑料包装薄膜制造，百货、五金、棉纺织品、塑料批发、零售，自营和代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物除外，成立于1998年11月。
　　（三）事故项目情况
　　1.基本情况
　　事故项目协议显示，事故项目业主单位为慈溪恒益塑料制品有限公司，承包单位为宁波裕得建设工程有限公司，项目主要内容为对两幢房屋屋顶进行换瓦片、木板，做防漏等，项目合同施工期10天左右，2017年春节前完工，项目合同价格44526元整。协议第三条明确商定，施工中出现大小事故均由承包方负责解决，并要求承包方做好安全措施及员工人身保险等工作。
　　2.项目实施情况
　　经调查，该项目的实际联系、实施均由孙唯一（自然人，非宁波裕得建设工程有限公司员工）负责。由于孙唯一个人无相关施工资质，故借用宁波裕得建设工程有限公司名义承包该项目。至事故发生前，宁波裕得建设工程有限公司未对该项目进行管理。
　　3.协议签订情况
　　事故项目协议显示，慈溪恒益塑料制品有限公司方无签字人，宁波裕得建设工程有限公司方签字人为孙唯一，协议上盖有双方公章，签订日期为2016年12月28日。经调查，2016年12月中下旬，慈溪市恒益塑料制品有限公司事故项目管理人柴上庆与孙唯一初步协商，由孙唯一承接慈溪市恒益塑料制品有限公司位于龙山镇田央村蓬莱东街338-344号的房屋屋顶修漏项目，并要求签署正规协议（合同）后才能开工。12月28日左右，孙唯一持事故项目协议到宁波裕得建设工程有限公司找到潘君一（公司财务负责人，法定代表人俞建权妻子），潘君一在事故项目协议上盖章。第二日，孙唯一将协议交给慈溪恒益塑料制品有限公司。
　（四）事故工地升降机基本情况
　　1.升降机基本参数
　　升降机由脚手架钢管搭建，外框固定架长宽为3.9m*1.9m，高度为16m，升降平台长宽为3.6m*1.3m。升降平台由一台额定起重量为1吨的旧卷扬机作为起升动力设备来实现升降运动，用于运载瓦片、黄沙、水泥等修漏用品，从地面送到4层楼（含阁楼）的楼顶，卷扬机起升钢丝绳直径为9.3mm。
　　2.升降机搭建经过
　　2016年12月，事故项目工地包工头孙唯一与自然人敬邦武商定：由敬邦武搭建和拆除升降机，含租赁搭建升降机架所用钢管，并负责升降机的安装调试，卷扬机及控制开关由孙唯一自行解决，费用共计2600元。升降机所需卷扬机系孙唯一请工地工人袁财法帮忙提供，控制开关系孙唯一自行购买。2017年1月1日左右，升降机安装完毕，升降机控制开关设在屋顶。
　　3.升降机实际使用情况
　　升降机主要用于运载瓦片、黄沙、水泥等修漏用品，其次，用于工人上下屋顶。经勘查，由于事故项目属于屋顶作业，工地工人到达屋顶需要走3层楼梯并爬1层简易维修孔通道，其中通过简易维修孔通道到达屋顶比较困难。经调查，平时1人先通过该楼梯和简易维修孔通道到达屋顶后，启动升降机，其他工人通过升降机违规上下，下班时，最后一人再通过简易维修孔通道和楼梯回落到地面。
　　二、事故经过及分析
　　（一）事故经过
　　2017年1月1日左右，事故项目开工；1月8日下午，工地正常开工，孙唯一按照项目协议要求组织工人对房屋进行修缮；16时30分许，工地准备下班，当时事故项目屋顶上有孙唯一、孙唯一叫来的3名木工、黄振浩（事故死者，71岁、浙江省慈溪市龙山镇东渡村人，身份证号330222194611211952）、李根华、徐立新、高运德、袁财法、黄建强等工人，黄振浩、李根华、徐立新、高运德、袁财法共5人刚刚进入升降机升降平台，打算从屋顶降落到地面上，升降平台外的黄建强一打开升降机控制开关，和升降平台相连的卷扬机钢缆突然断裂，5人随升降平台一同坠落，黄振浩、李根华、徐立新三人受伤较重，高运德、袁财法受伤较轻。接到报警后，慈溪市安监局、公安局和当地人民政府迅速前往现场处置，经送医院抢救，黄振浩因伤势过重医治无效死亡，李根华、徐立新脱离生命危险，另外两人无大碍。
　　（二）技术分析
　　经勘查，该升降机属于简易起重设备，没有包括防坠安全保护装置在内的任何安全保护装置；升降机所用卷扬机是一台基本报废的老旧设备，缺少维护保养，其上的钢丝绳特别是断裂处已严重锈蚀、磨损；平台上有4块木板，起支撑作用，下方的地面上没有任何缓冲物品或装置。
经鉴定，简易升降机不符合国家的相关标准或安全技术规范，卷扬机达到报废标准。
　　（三）综合分析
　　由于事故升降机没有任何安全保护装置，卷扬机老旧破损严重，黄振浩、李根华、徐立新、高运德、袁财法5人乘坐升降平台下降时，卷扬机钢缆突然断裂，5人随同升降平台一同坠落，黄振浩经抢救无效死亡，其他4人受伤。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　1.黄振浩、李根华、徐立新、高运德、袁财法5人安全意识淡薄，冒险违规乘坐简易升降机。
　　2.事故升降机属于自制起重设备，没有包括防坠安全保护装置在内的任何安全保护装置，不符合国家的相关标准或安全技术规范，卷扬机达到报废标准。
　　（二）间接原因
　　1.孙唯一作为项目实际负责人和组织施工人，借用宁波裕得建设工程有限公司名义承接事故项目；作业现场管理不到位；作业人员安全教育培训不到位；安全意识淡薄，缺乏安全作业的基本知识；组织安装、使用存在严重安全隐患的简易升降机；组织工人冒险作业。
　　2.宁波裕得建设工程有限公司同意孙唯一个人借用本公司名义签订事故项目协议；未履行项目安全生产管理责任，对事故现场安全条件不到位，事故设备不符合规范，孙唯一等人缺乏安全作业知识等安全生产隐患未能及时发现、消除和制止。
　　3.宁波裕得建设工程有限公司主要负责人陈华权未能按《安全生产法》规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　4.慈溪恒益塑料制品有限公司项目发包管理不严，对孙唯一借用宁波裕得建设工程有限公司名义承接本单位项目失察失管；未认真履行项目安全生产管理责任，对孙唯一等人冒险使用升降机上下屋顶作业未及时制止，对施工现场安全管理不到位。
　　四、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）免于和不予追究责任的人员
　　黄振浩、李根华、徐立新、高运德、袁财法5人安全意识淡薄，冒险违规乘坐不符合规范的升降机，废旧卷扬机钢缆断裂，升降平台坠落导致受伤，黄振浩经抢救无效死亡，其他4人不同程度受伤，对本起事故负有责任。鉴于黄振浩已经死亡，免于追责，其他4人不同程度受伤，已吸取事故教训，建议对其他4人不于追责。
　　（二）移送公安机关立案侦查的人员
　　孙唯一作为项目实际联系人和组织施工人，借用宁波裕得建设工程有限公司名义承接事故项目；作业现场管理不到位；作业人员安全教育培训不到位；安全意识淡薄，缺乏安全作业的基本知识；组织安装、使用存在严重安全隐患的简易升降机；组织工人冒险作业，对本起事故负有主要责任。建议移送公安机关立案侦查处理。
　　（三）行政处罚的单位和人员
　　1.宁波裕得建设工程有限公司同意孙唯一个人借用本公司名义签订事故项目协议；未履行项目安全生产管理责任，对事故现场安全条件不到位，事故设备不符合规范，孙唯一等人缺乏安全作业知识等安全生产隐患未能及时发现、消除和制止，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对宁波裕得建设工程有限公司作出行政处罚。
　　2.宁波裕得建设工程有限公司主要负责人陈华权未能按《安全生产法》规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对陈华权作出行政处罚。
　　3.慈溪恒益塑料制品有限公司项目发包管理不严，对孙唯一借用宁波裕得建设工程有限公司名义承接本单位项目失察失管；未认真履行项目安全生产管理责任，对孙唯一等人冒险使用升降机上下屋顶作业等行为未及时制止，对施工现场安全管理不到位，对本起事故负有责任。建议市安全监管局对慈溪恒益塑料制品有限公司进行安全生产警示，并作出批评教育。
　　六、整改措施
　　（一）宁波裕得建设工程有限公司要吸取事故教训，加强公章管理，严禁资质外借，杜绝挂靠现象；认真履行项目安全生产管理责任，强化项目现场安全管理，做好各项安全管理工作，防止类似事故再次发生。
　　（二）宁波裕得建设工程有限公司主要负责人陈华权要加强安全生产知识的学习，严格遵守《安全生产法》规定，认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　（三）慈溪恒益塑料制品有限公司要充分吸取教训，履行安全生产管理的主体责任，严格项目发包管理，加强安全生产管理的各项工作，杜绝事故发生。
　　（四）龙山镇人民政府要牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实承担起“党政同责、一岗双责”的责任；加强宣传教育，着力提高安全意识，充分运用各种媒体，加大安全生产宣传和舆论监督力度；加强排查治理，督促村镇建设办公室要切实负起行业内监管责任，切实消除安全隐患，防治类似事故再次发生。
　　（五)慈溪市住房和城乡建设局要加大执法力度，严格查处资质出借、挂靠等违法行为；指导、督促各镇街道加强对小工程、小项目的安全监管，严防事故发生。