2017年4月10日9时40分，荆州市鼎瑞石油科技有限公司发生一起致1人死亡的起重伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失96万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）和荆政办发〔2007〕37号文件规定，4月12日，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市经信委、市总工会、市公安局、荆州开发区管委会组成的“4·10”事故调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作，同时委托专家对起重伤害原因进行技术分析。。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，调查取证、查阅资料、询问有关人员，经综合分析和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

荆州市鼎瑞石油科技有限公司（以下简称“鼎瑞石油”），成立于2008年10月29日，公司占地面积30亩,现有员工30人。住所：荆州开发区新华村，法定代表人：王俊杰，类型：有限责任公司，注册资本：伍佰伍拾万元整，营业期限：长期,经营范围：石油机械研发、制造、销售；金属结构件加工、安装服务；机械设备制造、销售、维修服务；海洋石油设备防腐及维修服务。统一社会信用代码：91421000679782263N, 登记机关:荆州市工商行政管理局，更新登记日：2015年12月15日。。

（二）事发桥式起重机情况

事发作业设备为两台16吨通用桥式起重机，分别位于鼎瑞石油中间车间东、西侧，其中东侧桥式起重机：型号为LD20/5-22.18A5，由河南省晟源起重机械有限公司制造，制造日期：2010年4月28日，设备代码：41104210022013070001，制造许可证编号：TS2410336-2012，产品编号：10030127，工作级别：A5，额定起重量20/5吨，跨度：22.18米，起升高度12/14米，起升速度：主4副2米/秒。

西侧桥式起重机：型号为QD20/5-22.18A5，由河南省晟源起重机械有限公司制造，制造日期：2013年5月30日，设备代码：41704210012013060001，制造许可证编号：TS2441065-2016，产品编号：130510447，工作级别：A3，额定起重量16吨，跨度：22.5米，起升高度8米，起升速度：8米/秒。

经调查以上起重设备至事发时运行正常。

（三）辅助吊具基本情况

事发辅助吊具吊钳荷载吨位2吨，开口0~20mm，该吊钳在吊装作业中是单只使用。全部为合金钢模具锻造而成，并经过热处理，要求具有高强度和耐久性。该吊钳是鼎瑞石油于2016年5月在淘宝网上购得，购买时未向网络售卖方要求提供该产品的相关产品质量合格证明及相关资料。鼎瑞石油只在购买前向网络售卖方提出该吊钳主要用途，适用于钢板的水平吊运及钢板和型钢的翻转，允许最大重量，达到设定载荷等要求。

（四）事发现场基本情况

事故车间为鼎瑞石油中间车间，其南北各有一车间，坐北朝南方向。该车间东西长104米，南北跨距24米，车间装有两台16吨桥式起重机。中间车间靠西4个间段为放置材料区（型材），靠东8个间段为生产区，生产区南北各放置两个工位。事发时，靠东南北工位中间放置待校箱梁。中间2工位靠西为预拼装箱梁工作区，靠南边为放置已完工箱梁堆码区。事发工件坠落处位于该车间临时起吊放置区域。

（五）桥式起重机司机基本情况

吴昊，男，45岁，2015年4月1日取得荆州市质量技术监督局特种设备作业人员证，作业项目代码：Q4，挡案编号：TS6FJGZ10004，有效至2019年4月1日。

李波，男，24岁，2015年4月8日取得荆州市质量技术监督局特种设备作业人员证，作业项目代码：Q4，挡案编号：TS6JQ0150151，有效至2019年4月7日。

（六）当天天气情况

事发当天白天天气情况：中雨，气温9℃-12℃，北风3级，室内作业照明采光良好,。

（七）死者情况

方俊华，男，41岁，住湖北省荆州市沙市区岑河镇黄渊村6组269号，身份证号码：422422197607194713，鼎瑞石油工人，该单位工龄4年。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年4月10日9时，鼎瑞石油车间班组长刘海军安排员工谢飞、方俊华两人在鼎瑞石油中间车间中间段进行预拼装钢箱梁作业，桥式起重机操作工吴昊、李波负责起吊。周建强、刘海军等位于中间车间中间段工位校、磨钢箱梁处。谢飞、方俊华两人将预拼装检验合格的钢箱梁（长1437.5cm*宽750cm*高1100cm），在试装架上将吊钳挂好，两人离开吊钳工件，桥式起重机操作工吴昊、李波将箱梁起吊到中间车间中间段停下，9时40分左右由于两台桥式起重机在起吊过程中不能同步操作控制，其中一台桥式起重机行走过快，造成工件前端摆动撞击旁边桥梁工程凸梁后产生较大冲击载荷，西侧桥式起重机吊钳断裂引起东侧桥式起重机吊钳同时脱落导致箱梁坠落，走在起吊工件东侧的方俊华突然跑向中间车间中间段南边堆码箱梁方向，箱梁弹起后落下时砸在方俊华右前胸，将其击倒。

（二）事故应急救援和善后处置情况

桥式起重机操作工吴昊、李波发现方俊华出事后立即停止操作，向在公司在现场的负责人王俊杰报告,同时拨打120急救电话、110报警电话及开发区管委会相关部门电话,9时55分左右120急救车赶到，经现场检查诊断方俊华已经死亡。随后110赶到现场，同时通知相关刑侦部门、法医，公安机关刑侦部门经过勘查排除刑事案件。公司生产负责人陈辉林联系死者家属,积极与家属处理善后事宜。4月12日，死者遗体火化、安葬，善后处置工作基本结束，整个处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）事发车间两台桥式起重机在起吊质量约为4.6吨的钢构件过程中不能同步操作控制，其中一台桥式起重机行走过快，造成工件前端摆动撞击旁边桥梁工程凸梁后产生较大冲击载荷，引起后端夹钳夹块断裂导致工件侧翻而发生此次事故。

（2）地面作业人员安全意识淡薄，没有遵守桥式起重机吊装作业规定，不注意避让和暸望，未撤离至起重物坠落安全范围。

2、管理原因

（1）鼎瑞石油安全生产制度执行不严格，没有对起吊作业现场安全隐患进行认真细致的检查；对采购模锻翻转夹钳质量存在安全隐患的问题失管；也吊装作业过程中没有安排专门现场安全员管理。

（2）作业现场安全警示标志缺失。整个作业现场未发现“吊车作业范围内严禁站人”等标牌或字样。

（3）缺乏对作业人员的安全生产教育、管理和起吊作业安全技能培训，导致作业人员缺少最基本的起重作业技能和自身安全防护意识。

（二）事故性质

经调查认定，荆州市鼎瑞石油科技有限公司“4·10”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议。

（一）免于追究责任人员

方俊华，男，鼎瑞石油司索工，安全意识淡薄，缺少最基本的起重作业技能和自身安全防护意识，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究事故单位责任人员。

陈辉林，男，鼎瑞石油总经理，作为该单位安全生产第一责任人，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此起事故负主要领导责任。

吴昊，男， 鼎瑞石油安全员，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。

责成荆州市安监局依据有关法律规定，给予陈辉林依法处理。责成鼎瑞石油依据本公司有关规章制度给予陈辉林、吴昊相应的处理，并将处理结果在收到本报告之后10日内作出并报荆州市安全生产委员会办公室备案。

（三）建议追究党纪政纪责任人员。

1、林桦，男，中共党员，荆州经济技术开发区经济发展局副局长，负责鼎瑞石油安全生产的行业监管工作。未认真指导该单位安全生产自查自纠工作，未严格督促鼎瑞石油贯彻落实布置的安全生产工作和要求，对事故发生负有行业监管责任。建议给予诫勉谈话处理。

2、刘军平，男，荆州经济技术开发区联合街道办事处党委委员，分管所辖区域内安全生产工作。履行职责不到位，未组织加强对所辖区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，对事故发生负有属地监管责任。建议给予诫勉谈话处理。

五、事故单位责任认定及处理意见

鼎瑞石油安全生产主体责任落实不到位，现场管理混乱。进行吊装危险作业时，作业现场安全警示标志缺失，无现场安全管理专门人员，无专门指挥人员指挥。没有对起吊作业现场安全隐患进行认真细致的检查，隐患排查不到位。缺乏对员工的安全生产教育、管理和吊装作业安全技能培训，导致工人缺少最基本的起重作业技能和自身安全防护意识。责成荆州市安全生产监督管理局依据有关法律规定对鼎瑞石油依法处理。

六、对相关政府及部门追责建议。

（一）荆州经济技术开发区联合街道办事处。

落实安全生产属地监管不到位。没有落实安全生产巡查管理制度。组织安全生产大检查工作不扎实。责成联合街道办事处向荆州市经济技术开发区管委会作出书面检查。

（二）荆州经济技术开发区经济发展局。

行业安全管理责任不落实，对安全生产监管工作督促检查不力，未督促企业认真贯彻执行安全生产各项责任制。责成荆州经济技术开发区经济发展局向荆州经济技术开发区管理委员会做出书面检查。

七、事故防范及整改措施建议

为认真吸取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和生产安全薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进生产企业安全健康发展，提出如下措施建议：

（一）加强安全监督管理。

鼎瑞石油各级各类人员要层层落实安全生产责任制，认真履行岗位职责，加强生产作业过程的安全监管。公司要加大对车间的管控力度，及时督促加强其内部管理，建立健全本单位安全管理机构，配备专职安全员，对各类作业加强监管，防止安全事故发生。

（二）进一步提高作业人员的安全意识和操作技能。

要对作业人员进行再教育、再交底，同时要加强制度的执行力，加大培训力度，进一步完善安全技术措施，确保不再发生各类安全事故。

（三）针对此次事故进行深刻反思，举一反三。

要针对本单位特性制定详尽的安全隐患排查及预防制度，对安全事故隐患及时采取有效措施，落实整改，杜绝各类事故的发生。

（四）针对本次事故结合专家分析报告，提出以下具体整改措施

1、对起吊作业现场安全隐患进行认真细致的检查；对采购辅助吊具质量严格管控，消除安全隐患。

2、严格完善桥式起重机管理制度，加强操作规范的培训。严格按照“十不吊”规程操作，不断增强员工的安全意识，提高安全作业及自我防护能力。

3、当辅助吊具挂好吊件，桥式起重机起升过程中，操作人员要立即远离吊重物，更不能站在起吊重物的周围，防止吊重物坠落、侧翻伤人。

4、加强对吊具的管理及相关检查制度，防止起重辅助吊具吊钳因使用时间过长损坏，或者在使用过程中发现的质量问题应及时更换，防止类似事件再次发生。