一、事故经过

　　2009年10月21日19时45分，该公司员工刘丕文（男，1989年8月出生，河南省濮阳人）在夜间加班时，驾驶叉车卸装载机后桥作业，在倒车过程中，掉入装载机装配主线始端2.2米深的混凝土基础坑内，致刘丕文被挤压当场死亡。

　　事故发生后，区安全监督和环境保护局与市公安局、市总工会、区劳动人事局等部门组成事故调查组，按照事故处理“四不放过”的原则迅速开展事故调查。

　　二、事故暴露的问题

　　这起事故的发生并非偶然，暴露出企业在安全生产管理方面存在问题，主要有以下四个方面：

　　一是严重违反国务院《特种设备安全监察条例》规定叉车、天车等特种设备未按照条例要求履行验收检验手续、未履行注册登记手续。安全管理制度、安全责任制不健全、不落实。安全检查不到位，不能及时发现和整改生产过程中的安全隐患。

　　二是特种设备作业人员严重违反安全规定无证上岗。员工思想麻痹，习惯性违章作业。作业现场没有专人负责安全管理，企业管理者对违章问题熟视无睹。员工明知自己是违章操作，心存侥幸，我行我素。

　　三是企业缺乏对新入厂的员工进行严格细致的安全教育培训，员工安全意识和安全素质较差，缺乏自我保护的意识，叉车作业时不戴安全帽，不系安全带，行车速度快，导致事故发生。

　　四是本质安全程度低，对危险源点识别极不到位，对整个工艺路线上及其周围的危险因素没有明确，员工也没有相应的识别防范，安全设施不健全。作业现场人员车辆交叉作业，设置装配线基础坑的安全防护装置也未固定，并未设置安全警示标志，导致叉车倒车时掉入装配线基坑内。

　　三、吸取教训，引以为戒，举一反三，迅速在全区开展特种设备安全生产大检查，消除隐患。

　　事故发生后安全监督和环境保护局立即组织召开了全区各企业负责人参加的事故现场会，通报事故情况，部署从即日起在全区范围内深入开展特种设备安全大检查，消除事故隐患，重点开展“五查”活动。一查特种设备操作人员是否持证上岗，是否经过安全培训，二查设备是否经过检验登记，三查安全防护设施是否完善，人员特种设备路线及周围的危险识别是否到位，有关人员是否清楚防范措施。四查特种设备安全管理规定、制度和操作规程是否建立、健全、完善，五查事故应急预案和现场处置方案是否完善。通过“五查”活动进一步提高特种设备安全使用、安全监管的有效性、完好性，杜绝各类生产安全事故的再次发生。