事故经过

　　2001年7月17日8时许，在上海沪东中华造船（集团）有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600吨×170米龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，两人重伤，一人轻伤。事故造成经济损失约一亿元，其中直接经济损失8000多万元。

　　原因分析

　　1.施工作业中违规指挥是事故的主要原因。施工现场指挥张某在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改书面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

　　2.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因。吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对沪东厂600吨龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710毫米后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6米时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

　　吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导在重要环节上失去了指导作业。

　　3.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因。

　　（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前7月10日仓促成立的“600吨龙门起重机提升组织体系”由于机构职责不明，分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方。导致沪东厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

　　（2）安全措施不具体、不落实。在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。