2021年3月15日4时许，宁波昀鼎工业设备有限公司在海曙区鄞江镇大桥村金岩路一废轮胎热解加工点发生一起闪爆事故，导致4名人员烧伤送医救治，直接经济损失约107.98万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区领导立即带队赶赴医院看望伤员并赴现场了解事故情况，要求全力抢救伤员，妥善做好事故善后工作，依法依规严肃处理，深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局、海曙自然资源规划分局、海曙生态环境分局和鄞江镇人民政府等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查邀请了区监委派员参加。事故调查组聘请危险化学品和特种设备专家参与调查。宁波市安委办对事故调查情况实施挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、、委托鉴定、查阅资料、专家论证等方式，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及有关情况

（一）事故单位情况

事故单位：宁波昀鼎工业设备有限公司（以下简称“昀鼎公司”）；注册住所：宁波市海曙区古林镇包家村；企业类型：有限责任公司；法定代表人：陈道理；经营范围：工业设备、金属制品、塑料制品、办公家具的制造、加工等。2020年10月，陈道理向市场监管部门咨询将企业注册地由海曙区古林镇迁往鄞江镇大桥村金岩路，但因承租厂房无相关审批手续，未递交相关材料办理公司住所变更登记。

（二）厂房出租单位情况

厂房出租单位：宁波市鄞州友祥磁性材料厂（以下简称“友祥材料厂”）；住所：宁波市海曙区鄞江镇大桥村；企业类型：个人独资企业；投资人姓名：童远祥；经营范围：磁性材料、五金件、塑料制品的制造、加工；统一社会信用代码：91330203580538623E；该企业于2018年11月23日起被列入严重违法失信企业名单。

(三)建筑基本情况

事故建筑位于海曙区鄞江镇大桥村金岩路，四周设有高约2.2米围墙，面积约2000平方米，类型为钢棚结构。该建筑由友祥材料厂违规搭建，未办理规划审批、施工许可等手续，擅自投入使用。

（四）厂房租赁情况

2020年6月11日，陈道理与友祥材料厂签订了《厂房租赁合同》，将位于海曙区鄞江镇大桥村金岩路的钢棚结构厂房承租用于废轮胎热解生产。双方未签订专门的安全生产管理协议。

（五）设备工艺情况

1、设备概况：设备名称为卧式旋转废橡胶炭黑热解装置（以下简称“炭黑热解炉”），生产厂家为商丘市昊天公司机械设备有限公司（以下简称“昊天公司”）。经宁波市特种设备检验研究院专家论证，该炭黑热解炉不属于特种设备。经查询，该设备未列入淘汰落后安全技术装备目录。

2、主要工艺：（1）进料（约2小时）：将废橡胶、废塑料等含碳率高的废旧物经过上料机加入到热解炉内，封闭加料口法兰；（2）加热（约8小时）：通过电加热使炉体燃烧器升温至约320℃-350℃，使炉体内原料热解，分解出的部分水汽及油气通过冷凝器冷凝，冷凝后的渣油排放至收集桶，未冷凝气体排至燃烧室燃烧；（3）冷却（约8小时）：热解炉内炭黑及钢丝自然冷却至75℃以下（工艺规程规定必须冷却至75℃以下才可取料）；（4）取料（约2小时）：人工打开小法兰封头通过旋转出料系统将炭黑取出，随后人工打开大法兰封头将钢丝从炉内取出。如下图所示：

图1  工艺流程图

（六）前期准备情况

2020年6月22日，昀鼎公司向昊天公司采购了5套由该公司回收改造后的二手炭黑热解炉用于废轮胎热解生产。7月至10月，陈道理安排人员对承租厂房实施装修。11月，陈道理安排其弟使用破碎机将收集的废轮胎破碎备用。12月11日，海曙环保分局对举报进行核查时发现昀鼎公司存在有未依法报批环境影响评价文件擅自建设等违法行为。12月12日，昊天公司将5台炭黑热解炉发货至宁波。2020年12月14日至2021年1月17日，昊天公司派技术员现场指导设备安装（沿钢棚入口方向自左向右依次编号为1-5号）。2021年1月17日-1月25日，破碎作业继续进行。1月26日至3月4日，逢春节停工。3月7日，陈道理运来7只废机油桶盛放渣油。

（七）生产情况

2021年3月5日至3月6日，陈道理先后组织黄海波、黄延文、杨光林、贺石祥等8人自外地赴宁波。3月7日，杨光林等4人为一组开始首次废轮胎热解生产。3月8日至3月15日,8人分为两组轮动开启3台热解炉持续生产（因人手不足，另2台热解炉未生产）。

现场生产共消耗废轮胎约20吨，共生产20炉，具体情况如下：

表1  原料及耗电情况

经现场称重，各产物重量及产率如下：

表2  产物重量及产率

其炭黑及渣油产率与技术说明书所载炭黑产率（约55%～80%）、渣油产率（约2%～4%）相符，表明炭黑、钢丝和渣油均未销售。气体主要产物为甲烷、氢气和一氧化碳等可燃性混合气体。                              

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月14日8时许，杨光林、黄海波、黄延文、和贺石祥4人一组对4号热解炉进料并加热至320℃-350℃，至18时许热解完成开始停机冷却。15日2时许，开始炭黑出炉作业，黄海波走到4号热解炉后壁处查看随炉体旋转的温度计（约90℃左右），随后和黄延文一起打开小法兰封头将炭黑旋转出炉。4时许，开始钢丝出炉作业，黄海波和黄延文各自站在圆形大法兰一侧使用扳手拆卸螺栓（期间二人未再查看过温度计），贺石祥在大法兰正前方驾驶液压铲车将大法兰封头吊耳悬空吊起（车头距大法兰封头约2.7米）。4时5分许，黄海波发现小法兰孔冒白气，遂叫在另一台热解炉附近工作的杨光林过来查看，杨光林来到4号热解炉大法兰侧向约1米处观察，二人继续拆卸。当二人拆卸到最后一只螺栓时，黄延文、贺石祥等人突然听到大法兰封头处“嘣”的一声响，随后4人被火焰烧伤并随之倒地。见状，黄海波立即拨打120和119救援电话。

（二）应急救援及人员受伤情况

接报后，海曙消防大队立即赶赴现场救援，4时30左右4名伤员被送入宁波市第二医院实施抢救，初诊4人不同程度烧伤及肺部爆震伤。经救治，2名伤员在一个月内出院，另2名伤员在第36、38天出院。

三、事故勘查情况

（一）现场情况

事故现场位于一简易钢棚内，钢棚中央放置有5台炭黑热解炉，均无铭牌，炉体表面呈多处锈斑。炉体后壁可见1只随炉体旋转的温度计，周边布置有电源控制箱和燃烧器。

4号热解炉炉内可见一团钢丝，出料口正前方约2.7米处的1台液压铲车（用于吊起大法兰封头）驾驶室四周玻璃大部分已震碎，地面可见部分散落玻璃；驾驶室右侧液压伸缩臂、液压油管局部弯曲变形（与小法兰局部折弯痕迹相符），右侧车灯敲落至地面。出料口大法兰及螺栓孔未见变形，吊耳已断裂；右上方可见1只完好的爆破片，固定于大法兰的同心小法兰外缘可见局部折弯痕迹，小法兰内孔一侧与外界相通，另一侧与斜向旋转出料装置连接；小法兰封头置于地面一侧，未见变形。钢棚顶和入口亦未见破坏。

整套设备未见自动连锁开炉装置、易燃气体浓度监测装置，现场未见防烫、防爆安全警示标志。

（二）渣油鉴定情况

经浙江省化工产品质量检验站有限公司鉴定，4个渣油样品闪点均大于94℃，不属于危险化学品（详见《化学品危险性分类报告》）。经危险化学品专家现场勘查，专家组认为设备未布置重油洗涤设备且热解气中的重组分物质未深度裂解，结合闪点鉴定结果综合判定：设备未进行轻质油生产（详见《专家鉴定意见》）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

通过现场勘查并结合热解炉工艺流程及炉内易燃气体组分和专家组分析意见，导致事故发生的直接原因是：作业人员在炉温自然降至90℃即提前开启小法兰封头（未降至工艺规程许可值75℃），致炉内可燃性混合气体浓度仍较高；随后在拆卸大法兰封头螺栓时，炉内甲烷、氢气和一氧化碳等可燃性混合气体外逸与热解炉口空气混合后，因机械碰撞火源（扳手敲击碰撞产生火源、悬吊热解炉封头碰撞产生火源）产生了闪爆，闪爆产生的高温气体和冲击波导致周边人员受伤，同时冲击波导致大法兰封头撞击液压铲车致其破坏。

（二）间接原因

1、宁波昀鼎工业设备有限公司安全生产主体责任未落实。

（1）安全生产投入不足，本质安全条件极差。昀鼎公司主要负责人重效益轻安全，为节约成本购入工艺落后的二手热解炉用于生产，其本质安全条件极差：一是热解炉出料口未安装自动连锁出料装置，开炉时使用扳手拆卸螺栓和铲车吊装封头，增加了产生机械火源的风险；二是未安装易燃气体浓度报警装置，对易燃气体闪爆风险完全失控；三是温度计安装位置不合理。温度计直接安装在旋转状态的炉体后壁，不便于观察，导致作业人员在未能确认炉温已降至许可值75℃即提前开启小法兰封头，炉内易燃气体浓度较高。

（2）安全生产管理空白。昀鼎公司未建立安全生产责任制，未开展风险辨识和隐患排查治理，未组织制定安全生产规章制度和热解作业安全操作规程，未对作业人员开展热解作业安全操作规程在内的安全生产教育和培训，未开展安全生产检查并形成记录。作业现场未设置防烫、防爆安全警示标志，使作业人员未得到有效警示提醒。

（3）非法违法生产。昀鼎公司未办理公司住所变更登记即非法异地生产，未依法报批环境影响评价文件即违法超经营范围从事废轮胎热解生产。

2、宁波市鄞州友祥磁性材料厂违法建设、非法出租。

（1）违法建设。友祥材料厂在2014年1月租来废弃塘山后完成厂房的违法搭建，未办理规划审批、施工许可等手续，擅自投入使用。事故发生后，区自然资源和规划分局已对该违法行为作出行政处罚决定，责令其退还非法占用的土地并将事故点上的建筑物和其它设施予以拆除或没收，同时处以罚款。

（2）非法出租。将违建厂房出租给昀鼎公司从事生产。

（3）租而不管。未与承租单位签订专门的安全生产管理协议且未及时发现和报告现场存在的明显安全隐患。

3、鄞江镇人民政府贯彻执行上级“打非治违”等工作不力。

鄞江镇人民政府对违建排查整治不力，未及时发现鄞江镇大桥村经济合作社在土地出租时以合同的方式默许友祥材料厂违法建设厂房的行为，致使后续违法生产活动得以发生。

（二）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1、宁波昀鼎工业设备有限公司：（1）安全生产投入不足、本质安全条件极差且安全管理空白，对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局对其依法实施行政处罚。（2）未依照规定办理公司住所变更登记即非法异地生产，建议区市场监管局依法对其实施行政处罚。（3）超经营范围不具备环保审批条件非法生产，建议区人民政府对其依法予以关闭。

2、宁波市鄞州友祥磁性材料厂：（1）未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未及时发现和报告承租单位生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任，建议区应急管理局对其依法实施行政处罚。（2）存在严重违法失信行为且非法出租，建议区人民政府对其依法予以关闭。

（二）建议给予行政处罚的个人

陈道理：昀鼎公司主要负责人，安全生产意识淡薄，未落实企业主要负责人安全生产责任制，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议区应急管理局对其依法实施行政处罚。

（三）建议给予行政处理的单位、个人

1、建议责成鄞江镇人民政府向海曙区人民政府作出深刻书面检查，并抄报区纪委监委、抄送区应急管理局。

2、应成国：鄞江镇大桥村党支部书记，未正确履行工作职责，默许违法建设行为发生，对事故的发生负有责任，建议对其给予党纪处分或组织处理，并抄报区纪委监委、抄送区应急管理局。

六、事故防范和整改措施

事故发生后，海曙区认真汲取事故教训，区安委办专门发文（海安办〔2021〕8号）部署开展全区工贸行业重点领域安全生产“打非治违”专项整治行动，认真排查，对无照经营、特种设备违法及非法出租行为严格执法，确保类似事故不再发生。针对事故暴露出的问题，特提出以下防范和整改措施：

（一）全面厘清“打非治违”监管职责。

全区各级各部门要深刻汲取本次事故教训，举一反三，各司其职，形成工作合力，共同抓好“打非治违”工作。鄞江镇等各镇（乡）街道、园区，要严格落实属地管理责任，依托村、社网格化力量，加大排查力度，及时上报违建、无证照和安全隐患严重等违法行为，按照执法权限，依法对上述行为严肃查处；自然资源和规划部门要依托镇（乡）街道、园区，加大违建排查和执法力度；市场监管部门要积极履行对市场主体登记事项监管职责，加强严重违法失信企业名单管理；环保、应急等职能部门要加大各自职责范围内的执法力度，对检查发现的无照等违法行为要及时抄告相关部门。在违法建筑和无证照的整治上，各职能部门要密切配合，各司其职，对小微企业违法行为要严格查处。

（二）持续推进事故预防工作。

各级各部门要按照区安委办的文件要求，继续深入开展“打非治违”专项整治，要突出重点整治工作内容，对非法生产经营行为零容忍，坚决整治大隐患，严防大事故。通过整顿一批严重违规违章企业，取缔一批非法违法小微企业，有效防范有较大社会影响的安全事故。

（三）加大事故宣教力度。

各镇（乡）街道、园区及职能部门要以本起事故为案例加强安全宣传，让更多的单位及个人接受教育。