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马鞍山市万才船舶制造有限公司“12‧15”一般爆炸事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年11月10日

2019年12月15日16时40分左右,马鞍山市万才船舶制造有限公司1号船台建船时,压水舱内发生一起有机溶剂(油漆)挥发产生的可燃性气体燃爆导致的爆炸事故,造成1名工人死亡,1名工人受轻伤。

死者:刘某闯,男,36岁,江苏泗洪县人,身份证号码:3213241983******77。

伤者:杨某忠,男,53岁,云南省姚安县人,身份证号码:5323251968******59。

事故发生后,县政府分管领导、县应急管理局、县经信局、当涂经开区管委会均第一时间赶赴现场指导督促事故处置及善后工作。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等有关法律法规,县政府成立了以县应急管理局为牵头单位,县监委、县公安局、县人社局、县总工会、县经信局和经开区管委会等单位组成的“12‧15”事故调查组(以下简称“事故调查组”),全面开展调查工作,并聘请了市专家库专家参与事故调查。

事故调查组认真贯彻落实县委、县政府领导批示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问有关当事人,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故相关企业和相关人员责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了防范措施及整改建议。

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

马鞍山市万才船舶制造有限公司(以下简称万才船厂)成立于2008年4月。类型:有限责任公司,注册资本:1000万,公司所在地:安徽省马鞍山市当涂县经济开发区,法定代表人:董某,经营范围:船舶制造及技术服务、销售、修造,钢结构加工,货物装卸,船舶拆解。

(二)合同相关情况

2019年8月30日万才船厂与陈某全签订了租赁合同,约定由万才船厂提供场地及船台供陈德全建造一艘1.4万吨级散货船,租用时间自2019年9月8日起,合同金额29.8万元(不含税),分三次结清。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况:事故共造成1人死亡、1人轻伤。

2.直接经济损失情况:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB672211986)有关规定统计,事故造成直接经济损失约为160万元。

二、事故经过和应急救援情况

(一)事故经过

2019年12月14日18时许,谢某、刘某闯和杨某忠(均为打漆工)在万才船厂1号船台新建船舶的压水舱进行船舱前一区域喷漆作业,于15日2时许喷漆完成。12月15日下午14时许,刘某闯进入船舱进行下一区域打磨除锈作业,同时杨某忠在舱口协助刘某闯保持呼吸面罩的氧气管道畅通。作业时,仅开启进风口鼓风机送风,未开启出风口鼓风机进行排风。16时40分许,船舱内发生了爆炸,导致船舱内作业的刘某闯死亡、舱口协助作业的杨某忠面部受到灼伤并昏厥。

(二)事故应急救援情况

事故发生时,谢某在船头听到船舱内有类似物体撞击铁板的声音,立刻赶到事故现场,看到协助作业的杨某忠坐在断开铁板上面,面部有明显的灼伤,随后进入压载舱去施救刘某闯。当谢某第一次进入船舱后觉得自己呼吸困难,于是又爬出船舱戴上氧气面罩,再次进入船舱将躺在舱内的刘某闯拖至舱外,同时将自己的氧气面罩给刘某闯带上,并对刘某闯实施了基本的急救措施。万才船厂安全员金某在船台附近的办公室内,听到声音后立即赶往事故现场,并通过电话将事故情况汇报给万才船厂负责人董某财,董某财接到报告后也立即赶往事故现场,同时安排现场工人拨打120急救电话,并向有关部门汇报了事故情况。当涂县人民医院急救医生赶到现场后,经诊断宣布刘某闯因爆炸导致内脏破裂死亡。

三、事故原因分析及性质

经事故调查组聘请的专家分析,这起爆炸事故是由于该公司在压水舱内喷涂作业后,油漆中含有的有机溶剂(二甲苯、松香水等)在压水舱内挥发形成可燃气体并且达到爆炸浓度极限,遇到打磨作业时产生的点火源(高温铁屑及产生的火花)引起的爆炸事故。根据船舱内打磨作业等操作规程有关规定,作业人员作业时,应严格遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则,打磨作业应在喷涂作业结束的72个小时后进行,并在作业前检测或验证有限空间内有害气体浓度,作业过程中还应利用鼓风机等设备加强通风,有效排出舱内有机溶剂的爆炸性气体,防止发生爆炸事故。

事故调查组通过调查询问、现场勘查、调阅资料,结合专家技术分析,形成以下意见。

(一)事故直接原因

舱内喷涂作业形成了高浓度有机溶剂的可燃性气体,作业前未采取有效措施进行通排风,舱内喷漆与打磨间隔时间不符合操作规程要求,打磨作业时舱内有机溶剂挥发产生可燃性气体达到爆炸浓度极限,遇到打磨产生的点火源(高温铁屑及产生的火花)引发爆炸;施工人员违章作业是此次事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

万才船厂没有严格落实安全生产主体责任,管理人员安全管理责任落实不到位,违反了原国家安全生产监督管理总局发布的《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007)及工业和信息化部发布的《船舶修造企业明火作业安全规程》(CB4270)的有关规定作业。

(三)事故性质

经事故调查组认定,这是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

(一)建议免于行政处罚的人员

刘某闯,安全意识淡泊,对作业现场危险性认识不足,存在违章作业行为,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(二)建议予以行政处罚的单位和人员

1、万才船厂,未严格遵守国家有关安全生产法律法规和行业标准规定,未严格落实安全生产主体责任,对现场作业人员安全培训教育不到位,对作业现场安全管理不到位,对危险、有害因素辨识不到位,安全隐患排查治理台账不完善,导致事故发生。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其予以行政处罚。

2、董某财,万才船厂主要负责人,未认真履行安全生产管理职责,导致事故发生。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定对其予以行政处罚。

3、金某,作为万才船厂安全管理人员,未认真履行国家法律、法规等有关规定,日常安全管理工作不到位,未能及时制止现场作业人员违章作业行为,导致事故发生。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定对其予以行政处罚。

4、陈某全,万才船厂1号船台租赁人,对作业现场安全管理不到位,未能及时发现制止施工现场作业人员违章作业行为,导致事故发生。建议由当涂县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项的规定对其予以行政处罚。

五、事故防范及整改措施建议

(一)万才船厂应认真吸取事故教训,严格遵守国家法律法规的规定,落实安全生产主体责任,切实做好“五落实五到位”,建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程,加强有限空间安全管理及审批程序,加强对从业人员的安全教育培训,增强员工安全意识,认真查找事故隐患,积极落实隐患整改工作。

(二)船舶行业主管部门和属地要切实履行船舶行业安全生产监管职责和属地管理责任,加强辖区内的船舶修造企业安全生产指导、协调、监督、检查工作力度,压实企业主体责任,扎实开展船舶修造企业安全生产标准化达标工作,及时消除各类安全隐患,努力提升安全生产管理水平。

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