2022年1月8日14时57分许，建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站在液化石油气钢瓶回收过程中，运送人员邹乃春违规倒灌（倒装）液化石油气，导致发生一起液化石油气钢瓶爆炸一般事故，造成邹乃春一人死亡，直接经济损失人民币约100万元。

事故发生后，建平县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等有关法律法规，成立了由应急、公安、住建、交通、市场监管、总工会等部门组成的建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站“1·08”液化石油气钢瓶爆炸一般事故调查组（以下简称调查组），同时聘请燃气、压力容器方面的专家协助调查，并邀请监察委派员参加。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员、查证现场监控录像等方式，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站基本情况

建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站《营业执照》注册号：211322004022808，投资人：王德海，注册地址:辽宁省朝阳市建平县万寿街道办事处西村四组。《危险化学品经营许可证》证书编号：朝安经（甲）字[2019]100231号，许可范围：氧气、乙炔零售（无储存），许可证有效期：2020年1月4日至2023年1月3日；无《燃气经营许可证》；无《危化品运输许可证》。

建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站，自2020年10月份向辽宁大鹏重型机械设备制造有限责任公司销售用于二保焊的二氧化碳、和用于切割的氧气、大罐液化石油气、小罐液化石油气等气体并及时回收空钢瓶。2021年7月份将运输气体及回收钢瓶工作交由无运输资质的邹乃春完成，建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站与邹乃春结算运费方式为微信支付，一次一结，每次30元。

建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站对外进行销售的二氧化碳气体、氧气来源于建平万亨气体有限公司供应，销售的液化石油气来源于建平县富山液化气站供应，建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站液化石油气进购价格为102元/罐，售价为110元/罐。

（二）建平县富山液化气站基本情况

建平县富山液化气站，有《营业执照》，统一社会信用代码92211322MA0UF60D9B；经营者：王朝林；类型为个体工商户；经营场所位于辽宁省朝阳市建平县红山街道（原富山街道）大蒿子店村苇子沟；经营范围：液化石油气及液化气钢瓶零售；有《燃气经营许可证》，许可证编号：辽202012060006P-G；经营类型：瓶装燃气（LPC灌装站）；许可证有效期限：2020年7月10日至2023年7月9日。有《气瓶充装许可证》，编号：TS421300015-2022，有效期至2022年7月6日。建平县富山液化气站于2016年1月将危险品运输工作交由建平县富山化学危险品货物运输车队，该运输车队有《道路运输经营许可证》，证号：辽交运管许可朝字211300001723号；经营范围：经营性危险货物运输：2类1项，2类2项，3类，剧毒化学品除外。

建平县富山液化气站向建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站供应经营用液化石油气，双方签订了《单位、饭店、居民瓶装液化石油气供用合同》，双方结算方式为一次一结，现金结算。

（三）死者基本情况

死者：邹乃春，男，生前为建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站运输气体并回收钢瓶工作，双方未签订劳动合同。经调查，邹乃春运输危险化学品无任何资质，运输车辆为三轮农用车（车牌号为蒙DHU305），无任何营运手续；曾因非法运输液化气被公安机关行政拘留。

二、事故发生经过

2022年1月8日14时08分，辽宁大鹏重型机械设备制造有限责任公司的库房管理员郝智给建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站负责人王德海打电话要12瓶二氧化碳气体，王德海在当日14时09分打电话通知邹乃春到建平万亨气体有限公司拉12瓶二氧化碳气体送到辽宁大鹏重型机械设备制造有限责任公司。当日14时20分许，邹乃春到建平万亨气体有限公司拉上12瓶二氧化碳后于14时25分送到辽宁大鹏重型机械设备制造有限责任公司车间内，邹乃春卸完气体钢瓶后，在郝智与邹乃春互相核对并在对方的“气体供应证”本上签字时，郝智临时告诉邹乃春有时间将车间内的两个空钢瓶(一大液化石油气空钢瓶、一小液化石油气空钢瓶)再给换了（郝智给王德海打电话时没告诉王德海这两个钢瓶也换）。因为当时邹乃春的车上已被12瓶换好的二氧化碳气体空钢瓶装满，于是邹乃春当时并没有将一大一小两个空钢瓶装到车上。当日14时38分，邹乃春将12瓶二氧化碳钢瓶送回建平万亨气体有限公司，14时45分又回到辽宁大鹏重型机械设备制造有限责任公司车间内将一大（型号为SYP-50）、一小（型号为SYP-15）两个液化石油气空钢瓶装到车上驾驶三轮车驶出辽宁大鹏重型机械设备制造有限责任公司。

当日15时左右，邹乃春驾驶三轮车载着两只液化石油气空钢瓶到达之前私自存放两只钢瓶（一只小液化石油气钢瓶，型号为SYP-15、出厂编号为040678；一只氧气钢瓶）的万达停车场内小燕专业电气焊修理部附近。邹乃春将车停稳后，遂将随车载来的（型号为SYP-15）小液化石油气钢瓶直立于车上，随后到小燕专业电气焊修理部北侧相邻的仓库内将之前存放在此的小液化石油气钢瓶（型号为SYP-15、出厂编号为040678）搬运到三轮车左侧，随后对车上的直立的钢瓶角阀部位进行操做后，将该钢瓶倒置并摇晃钢瓶，先后两次对钢瓶进行倒置，最后钢瓶处于直立后离开。随后邹乃春又到修理部门前将一只存放在此的装有氧气的氧气瓶搬到车左侧，期间又对车上直立的钢瓶角阀及在车旁氧气瓶、液化石油气钢瓶进行一番操作。（由于操作位置在视频盲区，无法判定具体过程）大约2分钟后，车上直立的SYP-15型钢瓶发生爆炸。爆炸导致当事人邹乃春当场死亡。

三、技术原因分析

根据现场视频及现场勘查，此次爆炸物为车载的SYP-15型钢瓶，该钢瓶盛装介质为液化石油气，主要成分丙烷。从爆炸现场碎片观察判断，爆炸从钢瓶内部引发，爆炸地点位于车厢底板的左前侧。从事故整体发生情况分析，邹乃春的行为是在倒灌（倒装）液化石油气过程中发生钢瓶爆炸，从视频资料及现场发现的用于导气的充装枪分析，邹乃春从车载的剩有少量液化石油气的钢瓶向车下的空钢瓶（出厂编号为040678）进行导气。由于车上的钢瓶剩余气体较少，瓶内压力（正常设计使用压力2.1MPa，由于瓶内剩余气体较少压力会更低）较低，气体无法顺畅导入车下钢瓶。为提升瓶内压力，邹乃春将氧气瓶（正常设计使用压力15MPa）搬到车下，与车上液化石油气钢瓶连接，将氧气瓶内的高压氧气充入车上剩有少量液化石油气的钢瓶，给钢瓶加压，以达到顺畅导气的目的。在充入氧气过程中由于氧气被高速喷射到钢瓶内，在喷嘴等缝隙部位会产生静电，钢瓶内液化石油气与充入的氧气混合瞬间达到爆炸极限（1.5%-10%体积比），引发爆炸。

四、事故原因及问题：

1、直接原因

邹乃春在违法倒灌（倒装）液化石油气的过程中，为提升或增加导出气瓶内的压力，违规将氧气瓶的氧气直接充入车上的钢瓶，钢瓶内液化石油气与充入的氧气瞬间混合，浓度达到爆炸极限（1.5%-10%体积比），并在氧气的高速充入过程中产生静电，引发瓶内混合气体爆炸，是事故发生的直接原因。

2、暴露出的问题

（1）建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站长期无证经营液化石油气，使用不符合危险货物安全运输要求的车辆运输液化石油气气瓶，将危险化学品运输工作交由无资质的邹乃春完成，安全管理不到位。

（2）建平县富山液化气站长期向无燃气经营资质的建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站提供用于经营的液化石油气，未实现气罐在流通环节全跟踪管理，安全管理不到位。

3、性质认定

调查组认定，建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站“1·08”液化石油气钢瓶爆炸事故，是一起一般安全生产责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

邹乃春，无运输危险化学品资质，驾驶不符合运输条件的三轮车，违法承接为建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站运输配送危险化学品及空瓶回收业务。在2022年1月8日回收钢瓶过程中，私自去万达物流停车场违法收集使用后钢瓶内剩余气体，在倒灌（倒装）的过程中违规作业，将氧气直接充入钢瓶，引发瓶内混合气体爆炸，对事故发生负直接责任。其行为违反了《道路危险货物运输管理规定》第八条第三项、第二十二条和《辽宁省城镇燃气管理条例》第二十六条第四项之规定，鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站，长期无证经营液化石油气，使用不符合危险货物安全运输要求的车辆运输液化石油气气瓶，违法将危险化学品运输业务交由无资质的邹乃春，安全管理不到位，导致此起事故的发生。其行为违反了《辽宁省城镇燃气管理条例》第二十条、第二十七条 和《安全生产法》第四十九条之规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对其进行罚款人民币三十五万元（¥350000元）的行政处罚。

2、建平县富山液化气站，长期向没有燃气经营资质的建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站提供用于经营的液化石油气，未实现气罐在流通环节全跟踪管理，安全管理不到位，导致事故发生。其行为违反了《城镇燃气管理条例》第十八条第四项和《辽宁省城镇燃气管理条例》第十八条 之规定，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，对其进行罚款人民币三十五万元（¥350000元）的行政处罚。

（三）对其他单位的处理建议

1、建平县住房和城乡建设局，作为城镇燃气主管部门，在城镇燃气安全隐患排查整治“百日攻坚行动”期间，未切实加强对城镇燃气经营企业安全状况的监督检查，未及时排查出建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站无证经营液化石油气，未及时排查出建平县富山液化气站向无燃气经营资质的建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站提供用于经营的液化石油气的行为。建议由建平县人民政府对其主要领导进行约谈，由其党组对具体负责人员提出批评。

2、万寿街道办事处，作为事故发生属地政府，未对辖区进行全链条、全覆盖、地毯式排查整治，未落实燃气隐患排查整改主体责任。建议由建平县人民政府对其主要领导进行约谈，由其党委对具体负责人员提出批评。

六、事故防范措施

建平县叶柏寿畅达乙炔氧气供应站及全县各危险化学品经营企业，要深刻吸取事故教训，立即排查企业存在的违法违规行为，严厉杜绝企业“无证经营”和从业人员“无证上岗”的违法行为，立即完善岗位责任制，并加强对从业人员的安全教育培训工作，保障从业人员明确其工作中存在的危险因素和危险点。建立长效机制，坚决防范同类事故发生。

属地街道要认真落实属地监管责任，加大巡查检查力度，发现问题，立即处置并上报安全监管部门。

住建局作为城镇燃气的主管部门，要根据事故暴露出的问题，对县内出现的无证经营、超范围经营液化石油气的行为进行排查和处理，严厉打击非法经营、违法销售的行为，保障行业领域的生产安全。

其他行业领域要举一反三，认真分析此次事故暴露出的本行业领域内的安全生产形势和安全生产工作存在问题，建立健全本行业领域安全管理制度，落实管理责任，要严格落实“党政同责、一岗双责、三管三必须、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，建立健全安全生产监督管理体系，确保行业领域生产安全。