2018年5月10日9时35分左右，芜湖经济技术开发区境内安徽亚格盛电子新材料有限公司发生一起金属有机化合物回收罐闪爆事故，造成2人死亡、1人受伤。

事故发生后，省、市领导高度重视，副省长李建中和市委书记潘朝晖分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，妥善处理善后工作，依法依规作出处理。市政府、经济技术开发区管委会有关负责人第一时间赶赴现场指挥抢险和伤员救护工作。省安全监管局接报后，立即派员到现场核查事故情况，要求不惜一切代价救治伤员。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等法律法规规定，按省安委办要求，经市人民政府批准，2018年5月11日成立了市政府芜湖经济技术开发区“2018.5.10”事故调查组，由市安全监管局局长宋玉辉任组长，市纪委监委、市安全监管局、市公安局、市总工会、市经信委、市质监局以及经济技术开发区派员参加，负责事故调查工作，同时聘请了技术专家参与事故调查工作。调查组结合实际情况进行了分工，下设管理、技术、综合、应急处置评估四个小组开展工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、专家论证、询问证人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，芜湖经济技术开发区安徽亚格盛电子新材料有限公司“2018.5.10”事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

安徽亚格盛电子新材料有限公司位于芜湖经济技术开发区东区赤铸山路26号，2012年1月成立，注册资本为人民币5598.75万元，占地面积约100亩，建筑总面积3640m2，是一家电子新材料研发及销售的科技型民营企业公司，被省科技厅授予高新技术企业称号，公司总人数120人，公司取得职业健康安全管理体系OHSAS18001、环境管理体系ISO14001认证证书，获得三级安全标准化证书。工商登记注册经营范围：高新技术光电子、光伏及微电子材料的研究、开发、生产、销售;主要产品为高纯金属有机源（MO源），产品为光电、LED企业配套发光体的原材料，是制备发光二极管（LED）的核心原材料之一。公司安委会主任由公司法定代表人和总经理徐昕担任，副主任由营销副总贾宏宇，行政人事副总李昊青，财务总监王天黎担任，成员由各部门经理组成。安全生产机构名称为安全环保（EHS）部，由伍长城（注册安全工程师）担任安全环保部门经理及安委办主任，成员由公司专职安全管理人员及兼职安全员组成。

（二）项目建设情况

该项目坐落在芜湖经济技术开发区化工集中区，企业于2012年1月13日取得芜湖经济技术开发区管委会年产30吨高纯金属有机源（MO源）和年产1吨硅烷氢混配气项目登记备案文件，备案产品为高纯金属有机源（MO源）：三甲基镓、三乙基镓、三甲基铝、二乙基锌、三甲基铟、硅烷混配气。

企业2012年12月委托安徽省安全生产科学研究院编制了《安全条件评价报告》，2012年12月取得了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（芜安监危化项目安条审字〔2012〕067号）。2013年5月委托江西省化学工业设计院编制了《安全设施设计专篇》，2013年5月取得了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（芜安监危化项目安设审字〔2013〕043号）。2015年9月委托安徽科瑞咨询服务有限公司编制了年产9吨三甲基镓和年产0.8吨三乙基镓项目《安全验收评价报告》，并完成安全设施竣工验收，2015年9月取得了危险化学品安全生产许可证(（皖B）WH安许证字〔2015〕20号)。

2016年11月企业利用三甲基镓2号合成生产线，变更为三甲基铟合成生产线，三甲基铟未列入危险化学品目录（2015年版）。企业按照规定组织技术人员进行了工艺参数风险分析、风险辨识评价及危险与可操作性分析，按照企业变更要求，成立了三甲基铟安全验收评价小组，开展了安全设施竣工验收评价，2017年1月经企业组织评审后编制了三甲基铟合成生产线技术改造《安全设施竣工验收报告》，组织完成安全验收，并对作业指导书等进行修改。

2017年4月委托安徽科瑞咨询服务有限公司编制了年产0.2吨三甲基铝项目《安全验收评价报告》，并对危险化学品安全生产许可证进行了变更。安全评价报告符合《安全评价通则》要求。

企业危险化学品安全生产许可证许可范围：氯化二乙基铝4.08吨/年、乙醚回收1.125吨/年、正己烷回收0.2吨/年、三甲基铝0.2吨/年，有效期：2015年9月28日至2018年9月27日。

（三）事故发生车间基本情况

事故车间为混凝土框架结构单层厂房，面积816m2,（34×24m），屋面为轻钢结构泄压屋顶，南北两个方向各有一个安全疏散门。车间内布置三甲基镓、三甲基铟、三乙基镓和三甲基铝生产线。三甲基铟生产线位于生产车间的西侧，主要由合成、解配及升华三个工序组成，事故装置为三甲基铟生产线升华工段的尾气回收2号冷阱，位于生产车间西北角。

升华工序尾气主要为氮气以及极少量三甲基铟蒸气，经过1号、2号冷阱（容积约10升，规格为Φ219×418mm，材质316L不锈钢）两级冷却，回收三甲基铟，尾气经油密封式真空泵抽出处置。冷阱各由一个敞口杜瓦罐（容积15升，规格为Φ250×420mm，材质为304不锈钢）进行冷却，杜瓦罐内充液氮为冷却介质。冷阱本体上端进、出口分别设置一个型号为DN25阀门（阀体材质为316L不锈钢、阀芯为聚四氟乙烯）。事故发生时三甲基铟升华工段停产，系统抽真空后处于密闭的负压状态，杜瓦罐内无液氮，企业安排员工进行系统置换等处置工作，2号冷阱内约有3.35千克三甲基铟，员工对2号冷阱进行除冰作业。

（四）事故经过

2018年5月10日8时，安徽亚格盛电子新材料有限公司当日白班员工全部到厂并与夜班员工进行交接班，8时15分左右交接班工作完成，夜班员工离厂，白班员工开始正式工作。企业三甲基铟生产线的代理小组长宋某某安排当班小组的工作。

9时29分左右宋某某带领三甲基铟生产线员工余某开始进行2号冷阱除冰操作，2号冷阱从系统拆下后，余某将存放着冰块的杜瓦罐搬出车间，并将其中的冰块倒出。9时34分左右，余某将倒空的杜瓦罐搬回车间操作现场，宋某某将2号冷阱放入杜瓦罐内开始安装作业，余某蹲下辅助操作；9时35分左右，三甲基镓生产线员工丁某某巡线路过宋某某、余某安装操作现场时，2号冷阱发生闪爆，造成宋某某、余某两人经送医抢救无效死亡，丁某某受伤。

（五）天气情况

根据芜湖市公共气象服务中心提供的芜湖东自动气象站观测数据显示，2018年5月10日上午9时温度为19.7℃，10时温度为22.2℃。9时至10时平均温度为21.0℃，该时段最大风速为1.8米/秒，风力为2级，风向为偏东风；该时段极大风速为4.9米/秒，风力为3级，出现在9时31分，风向为偏东风。5月10日该地区天气多云，最高气温27.5℃，最低气温14.1℃，平均气温20.1℃。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 死亡人员基本情况

宋某某，男，23岁，高中文化，身份证号:340221********0419，芜湖市****人。

余某，男，32岁，高中文化，身份证号:340221********4091，芜湖市****人。

2.受伤人员基本情况

丁某某，男，22岁，大专文化，身份证号:340221********2854，芜湖市****人。

3.直接经济损失

截止7月12日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定直接经济损失240.9万元人民币，其中财产损失费用3.9万元、人身伤亡支出费用22.3万元，善后处理费用214.7万元。

该起事故共造成 2人死亡、1人受伤，直接经济损失240.9万元人民币。

二、事故应急处置和救援情况

（一）事故应急处置情况

事故发生后，安全环保部经理伍长城和生产部经理王伟赶到现场后，发现人员受伤，立即组织开展救援，同时向主要负责人报告，并拨打120急救中心告知事故地点和人员受伤情况。

接到事故报告，公司主要负责人立即赶到现场，组织人员进行现场处置工作，确认现场无次生事故风险后命令开展现场应急、人员疏散及现场救护等工作，并组织人员对车间生产装置进行紧急停车。发现另外2名伤者后，立即拨打120急救中心要求增派2部救护车救治。10时10分、10时13分、10时20分左右三部救护车分别来到现场将伤者宋某某、余某及丁某某送往医院，其中宋某某、余某两人经芜湖市第一人民医院抢救无效死亡，丁某某受伤现在医院医治，伤势平稳逐步好转。

事故发生后，市政府、市安委办及有关部门负责同志、经济技术开发区主要负责同志，分管负责同志及相关部门、属地街道负责人立即赶赴事故现场，要求做好事故现场警戒，避免发生次生事故。

为贯彻落实各级领导批示精神，深刻吸取事故教训，有效防范同类事故再次发生，5月10日下午，芜湖市政府安委会办公室印发了《关于安徽亚格盛电子新材料有限公司“2018.5.10”生产安全事故的通报》（芜安办〔2018〕65号），提出在全市范围立即开展风险隐患排查、严格操作规程管理、切实加强安全监管等三个方面要求，要求各地、各部门认真贯彻落实，并迅速将通报传达到辖区内所有化工、危险化学品企业。同时开展金属有机化合物安全生产排查，切实加大“反三违”工作力度，加大处罚力度，对不能保障安全生产条件的企业一律责令停产整顿。

（二）医疗救治和善后处理情况

省安委办、市政府、市卫计委高度重视伤员丁某某的救治工作，市第一人民医院迅速召集医院多科室医疗专家商讨救治方案，不惜一切代价挽救伤员生命，调集皖南医学院弋矶山医院等专家进行会诊，全力以赴抢救伤员，并跟踪了解伤员医治情况，及时协调解决医治过程中出现的问题。芜湖经济技术开发区管委会成立现场工作组，积极配合医院和企业做好维稳、安抚、救治、善后等工作。

5月25日、28日，企业与死者家属就死亡一次性赔偿分别达成协议，死者遗体火化，善后处理平稳有序。

三、事故直接原因

（一）发生闪爆原因分析

通过现场勘查、调查问询、调阅监控、查阅资料及合肥通用机械设备研究院特种设备检验站有限公司对事故冷阱、杜瓦罐出具的试验报告等进行分析，事故发生时正在进行冷阱除冰作业，根据企业《除冰作业操作规程》规定，操作人员应将2号冷阱上端的一进一出两个阀门全部关闭，并将阀门手柄全部拆下防止误操作，在两个阀门连接处加装盲板防止空气进入。因三甲基铟升华工段停产，系统抽真空后处于密闭的负压状态，依据事故现场收集到的阀门的状态（2个DN25不锈钢球阀全部处于开启状态，其中一个阀门手柄未拆下），结合视频监控影像中作业人员操作情况分析，作业人员在拆除冷阱出口阀门上部的盲板后，由于阀门处于开启状态，大量空气瞬间进入处于负压状态的2号冷阱，因三甲基铟遇空气自燃，冷阱内三甲基铟遇大量空气剧烈氧化放热，引发三甲基铟链式分解（分解产物为铟和烷烃的混合物），形成爆炸性混合物加剧反应，在有限空间内能量迅速集聚，导致闪爆发生。

（二）事故直接原因

作业人员未按操作规程关闭2号冷阱上端的进出口阀门并拆下阀门手柄，导致拆除盲板后大量空气进入处于负压状态的冷阱，冷阱内约3.35千克三甲基铟遇空气剧烈氧化放热并分解为铟和烷烃等易燃物，形成爆炸性混合物加剧反应，在有限空间内能量迅速集聚，导致闪爆发生，这是此次闪爆事故发生的直接原因。

四、事故间接原因

（一）事故企业存在的主要问题

1.企业安全生产责任制和规章制度落实不到位

企业虽制定了相关安全生产责任制，总经理与各管理人员及车间班组签订了安全环保责任书，但是安全生产责任制不健全，各级在落实上有不到位之处。一是企业未有效督促、检查车间、班组落实安全生产责任制和规章制度，对在日常检查中发现的员工违反操作规程的行为，没有按照规定进行查处；二是公司虽然发文明确了在车间设置兼职安全管理人员，但没有对兼职安全管理人员开展针对性的培训，实际工作岗位也尚未真正落实。

2.企业安全操作规程落实不到位、执行不严格

企业于2017年完善了相关规章制度和操作规程，但是在实际工作中落实不到位、执行不严格，员工违章操作问题时有发生。一是在此次事故中，冷阱除冰作业指导书中明确规定：除冰作业需要关闭冷阱阀门，将阀门手柄拆下，以防误操作。但是从现场取证情况来看，有2个阀门是打开的，阀门手柄也未拆下；二是根据操作规程要求装卸冷阱和除冰操作需要2名操作人员，一人操作，一人复查。但在作业过程中，宋某某进行操作，余某以徒弟跟师傅形式参与作业，实际上没有对装卸冷阱和除冰作业程序是否规范进行复查，严重违反安全操作规程。

3.企业安全教育培训不规范、不到位

企业2017年以来虽开展了多次安全培训，但是对新员工的三级安全教育培训工作不完善，伤者丁某某、死者余某分别于2017年10月和2018年3月份进入企业工作，完成厂级培训后，车间、班组教育培训基本上以师傅带徒弟形式为主，事故当日余某与宋某某同班作业，余某尚在试用期内，以徒弟跟师傅形式参与作业，安全防范意识不强，缺乏岗位工作经验，企业安全教育培训不到位，车间级、班组级安全教育培训考核不规范，安全教育培训档案不健全。

4.企业变更生产线不规范

企业利用一期项目三甲基镓2号合成生产线变更为三甲基铟生产线，在2016年11月份组织人员进行工艺参数风险分析、危险与可操作性分析，自行进行设计，并组织人员完成安全验收，对原有三甲基镓2号生产线变更后进行三甲基铟生产。生产线变更未经有资质的设计单位设计，企业对三甲基镓的生产线变更为三甲基铟生产线安全风险认识不足，变更生产线不规范。

5.化学品安全风险管控不到位

企业对三甲基铟瞬间闪爆的安全风险认识不足，风险分析将隔绝空气等风险作为日常风险管控主要措施，但对冷阱负压状态下瞬间进入大量空气，可导致爆炸的风险没有进行重点分析。企业制定的操作规程要求一人操作，一人复查，但缺少有效的管控措施，也未设置监督检查相关措施，未能对高风险作业有效防控。

6.企业应急管理工作不到位

事故发生后，企业救援人员未按相关要求携带个人防护用品及器材开展应急救援工作，应急救援器材与现场事故需求不匹配。企业应急预案编制不规范，应急演练针对性不强，应急管理工作不到位。

（二）有关政府部门存在的安全监管问题

1.经开区安全生产监督管理局

芜湖经开区安全监管局按照《芜湖经开区安全监管局2018年度安全生产监督检查工作计划》开展执法检查，每季度对管辖的危化生产企业检查一次，实现安全生产行政执法工作制度化，将危险化学品生产企业纳入重点监管企业台帐，印发《芜湖经济技术开发区危险化学品安全综合治理实施方案》，加强了危险化学品安全管理工作，但推动企业落实主体责任工作力度不够，在日常安全监督检查中，没有能发现该企业在安全教育培训、安全管理制度落实、安全风险管控等主体责任落实方面存在的问题。

2. 芜湖经济技术开发区管委会

芜湖经济技术开发区作为国家级开发区，目前管辖 3000 余家企业，规模以上企业达200多家，安监局和经济贸易发展局合署办公，没有独立设置安全监管部门，造成经济贸易发展局与安监局职责不清，“管行业必须管安全”的原则没有得到有效落实，安全监管力量与安全监管工作实际需要不相适应，监管力量不足。

五、对有关责任人和责任单位的处理意见

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.宋某某，安徽亚格盛电子新材料有限公司三甲基铟生产线代理小组长。安全防范意识不强，违反公司安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.余某，安徽亚格盛电子新材料有限公司三甲基铟生产线操作工。违反公司安全操作规程，对事故的发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

3.徐昕，安徽亚格盛电子新材料有限公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人，履行安全生产主要负责人职责不到位，对事故发生负有主要管理责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。

4.伍长城，安徽亚格盛电子新材料有限公司安环部经理，履行安全生产管理人员职责不到位，对事故发生负有安全管理责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，建议撤销其安全考核合格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定，建议处9000元的罚款。

5.王伟，安徽亚格盛电子新材料有限公司研发部、生产部经理，负责生产车间的生产管理工作，作为车间安全生产第一责任人，对事故发生负有安全管理责任。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第三项之规定，建议处9000元的罚款。

6.张学峰，经济技术开发区安监局副主任科员，负责危险化学品企业安全监管工作，在安全监督检查中对该企业安全生产主体责任不落实、员工安全教育培训不到位等现象没有发现，对事故发生负有监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第五项的规定，建议给予行政警告处分。

7.张维奇，经济技术开发区安监局副局长、安监大队大队长，2017年3月份起，主持经济技术开发区安监局工作，推动该企业落实安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有领导责任。责令其向经济技术开发区管委会作出深刻书面检查。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.安徽亚格盛电子新材料有限公司，对事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号）第十四条第一款的规定，对其处以人民币49万元的罚款；根据《安徽省安全生产条例》第五十三条，责令该企业停产整顿；依据《国家安全监管总局印发<企业安全生产标准化评审工作管理办法(试行)>》(安监总办〔2014〕49号)，撤销企业三级安全生产标准化资格。

2.经济技术开发区安全生产监督管理局，按执法计划对企业开展了安全监督检查，但在安全监督检查中没有发现存在的安全问题，监督检查不力，建议芜湖经济技术开发区管委会对其通报批评。

3.芜湖经济技术开发区管委会，“管行业必须管安全”的原则没有得到有效落实，安全监管力量与安全监管工作实际需要不相适应，监管力量不足，责令其向市政府作出深刻书面检查。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任不落实。安徽亚格盛电子新材料有限公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，未有效落实车间级和班组级安全教育培训；未有效检查督促车间、班组落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，对在日常检查中发现的员工违反操作规程的行为，没有按照规定进行查处。

（二）化学品安全风险认识不足。三甲基铟作为金属有机化合物虽未列入《危险化学品目录》（2015年版），但其具有遇大量空气剧烈氧化放热并分解为铟和烷烃等易燃物的性质，具有较高的安全风险，企业对三甲基铟等金属有机化合物安全风险认识不到位。

（三）安全监管执法检查力度不够。安全监管部门履行安全生产监督检查职责力度有待进一步加强，推动企业落实主体责任工作任务仍然很重，需要通过严格执法督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。

七、事故防范措施和建议

（一）进一步落实安全生产主体责任。企业要严格遵守有关安全生产法律、法规，落实安全生产风险管控“六项机制”，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，杜绝违规作业行为；加强从业人员安全教育培训，认真落实三级安全教育培训制度，切实增强从业人员安全意识和操作技能；规范设计，优化自动化控制和安全联锁系统，提升设施设备本质安全度；严格规范变更管理程序，严格履行安全设施“三同时”手续，确保安全生产。

（二）开展金属有机化合物排查整治。全面组织实施金属有机化合物生产、储存、经营、使用企业安全生产情况排查，对金属有机化合物开展有针对性的安全风险辨识，严格落实安全风险管控措施、整改安全隐患，对不符合安全生产条件的实施停产整顿，杜绝类似事故发生，督促事故企业开展化工反应安全风险评估。

（三）加大安全监管执法力度。安全监管部门要引以为戒、举一反三，针对此次事故中所暴露出企业安全管理问题，深入开展危险化学品安全生产大检查大清理活动，加大执法检查力度，特别对企业安全教育培训、制度规程落实、隐患排查治理等要有针对性开展检查，严格督促企业落实好主体责任，严格落实安全风险管控措施、整改安全隐患。

（四）进一步加强安全监管力量。经济技术开发区要进一步加强安监机构建设，配齐配强安全生产监管执法力量，增加安全监管人员，切实解决安全生产监管力量不足、监管职责不清的问题，以严格执法推动企业主体责任落实。