2017年湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”跑车引发重大煤尘爆炸事故

一、基本情况：

2017年2月14日1时37分，湖南省娄底市涟源市斗笠山镇祖保煤矿发生跑车引发重大煤尘爆炸事故，造成10人死亡、2人受伤、事故直接经济损失2015万元。

二、原因分析：

㈠直接原因。

祖保煤矿开采的Ⅱ煤层具有煤尘爆炸危险性；暗主斜井超挂矿车，没有安装保险绳，串车提煤至上车场变坡点时，材料车下部碰头插销孔上部断裂，插销窜出造成跑车；跑车过程中矿车中的煤炭抛出，导致煤尘飞扬达到爆炸浓度；跑车时矿车撞击主斜井左侧供电电缆，电缆短路产生火花引起煤尘爆炸，造成人员伤亡。

㈡间接原因。

1.祖保煤矿违规组织生产，企业主体责任不落实。

⑴祖保煤矿违反涟政办明电〔2017〕1号文件规定，强行拉断绞车锁链，切断煤炭生产视频监控监测系统电源，逃避监管，违规组织生产。据调查，2月5日至事故发生前，共生产煤炭582车、约349t。

⑵祖保煤矿主体责任不落实。一是安全生产责任制严重缺失。安排3名生产副矿长分别负责一个采煤队管理工作，井下生产未实施统一管理，不符合规定要求，没有明确矿级领导负责提升运输管理工作。井下信号把钩工岗位责任制不明确，不检查矿车的安全性能，超挂矿车。二是安全投入不到位。没有及时更换失修带病运行的材料车，暗主斜井串车提升没有加装保险绳，一坡三挡未起作用；暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。三是安全培训教育不到位。春节开工后祖保煤矿仅组织了1天安全培训，10名遇难者中有7名未参加再培训。事故中3名新入矿的遇难者初次安全培训时间少于72学时。四是应急管理不到位。祖保煤矿编制的应急预案和灾害预防处理计划没有组织评审和培训。事故当班只有4人随身携带了标识卡，入井人员没有随身携带自救器。五是采煤工作面采用注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位。

⑶丰华公司隐患排查治理不到位。一是没有及时发现和更换祖保煤矿失修带病运行的材料车，没有及时发现和消除暗主斜井串车提升没有加装保险绳等隐患；二是没有制止祖保煤矿违规生产。

⒉丰华公司无视法律谎报事故，个别监管人员未采取有力措施予以核实。

⑴事故发生后，丰华公司总经理组织策划谎报事故，安排人员冒名顶替遇难矿工，弄虚作假，谎报事故遇难人员。

⑵涟源市政府抢险救援指挥部相关工作人员虽然没有参与组织和策划。但对遇难人数产生怀疑的情况下，未采取有力措施核实情况，工作失职。

⒊斗笠山镇综合安监站（企业办）驻矿盯守制度不落实。

⑴没有切实履行住矿盯守职责，对祖保煤矿违规生产行为未及时发现和查处。

⑵在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。

⒋斗笠山镇党委、政府属地监管不到位。

⑴驻矿领导脱岗，住矿人员职责不明，住矿盯守制度不落实，对驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察。

⑵对祖保煤矿违规生产问题，没有向上级领导报告，也没有及时予以制止，更没有按涟源市相关领导要求，认真核查和处理。

⒌涟源市统征办、斗笠山镇派出所履职不到位。

⑴涟源市统征办对祖保煤矿故意造成电子监测系统断电、数据失真等异常情况和违规出煤未及时核实和处理。

⑵斗笠山镇派出所对未经批准复产的祖保煤矿违规使用爆炸物品未及时清缴并严厉打击。

⒍涟源市安监局、涟源市煤管办监管不到位。

⑴未切实履行驻矿盯守安全监管职责，对祖保煤矿未经批准复工复产，擅自违规组织生产未及时报告并查处。

⑵不认真履行职责，疏于管理，未有效监督驻矿安监员履行盯守职责。没有严格核查并处理祖保煤矿违规组织生产的行为。

⑶复工复产验收组织不力，没有明确煤矿复工复产前后监管主体交接的相关要求，导致煤矿在复工复产准备期间存在监管漏洞。

⑷在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。

⒎涟源市委、市政府履职不到位。涟源市委、市政府未有效督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责，督促落实涟发〔2016〕1号文件不力，对驻矿安监员和干部不依法履职、祖保煤矿违规组织生产失察。

防范措施：

㈠健全落实安全生产责任制。涟源市及其乡镇党委政府要按照《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》提出的“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，健全落实安全生产责任制，明确工作职责，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府领导责任到位、有关部门监管责任到位。完善落实煤矿驻矿盯守制度，进一步明确盯守职责,落实盯守责任,确保每个煤矿24小时有人驻矿盯守。

㈡开展煤矿提升运输系统专项整治。督促煤矿企业重点完善倾斜井巷内串车提升一坡三挡等安全防护设施，矿车之间的连接、矿车与钢丝绳之间的连接使用不能自行脱落的连接装置，并加装保险绳。强化提升运输设备的维护保养和检测检验。必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。严禁使用变形、破损、淘汰和无煤矿安全标志的设备设施；机械提升的进风倾斜井巷中不应敷设电力电缆，必要时，应当有可靠的保护措施。

㈢加强煤尘爆炸防治工作。督促煤矿企业严格落实综合防尘措施，建立完善防尘供水管路，落实湿式钻眼、水炮泥、爆破喷雾、装岩（煤）洒水和净化风流等防尘措施。井下煤仓（溜煤眼）放煤口、转载点等地点都必须安设喷雾装置。及时清除井巷中的浮煤，清扫、冲洗沉积煤尘。高瓦斯矿井、突出矿井和有煤尘爆炸危险的矿井，煤巷和半煤岩巷掘进工作面应当安设隔爆设施。

㈣加强应急管理工作。涟源市政府要加强应急管理工作，健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制。要完善应急预案，加强应急演练，提高应急处理的针对性、协同性和实效性。要切实加强事故现场应急管理，确保各项工作有序开展。各煤矿企业要严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》的要求，切实做好应急预案编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理等工作。设置安全生产应急管理机构，建立专职或兼职救护队，配备必要的应急装备。要完善井下紧急撤离和避险设施，紧急避险设施应当设置在避灾路线上，并有醒目标识。入井人员必须随身携带自救器、标识卡。标识卡必须集中管理，统一发放。

㈤强化安全培训和警示教育。要规范煤矿从业人员的培训，确保新工人和转岗人员培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时。安排有经验的职工带领新招入矿的井下作业人员进行实习。新招入矿的井下作业人员实习满4个月后，方可独立上岗作业。要加强煤矿安全知识、操作技能、规程措施和应急处置教育，提高从业人员识辨风险的能力和现场应急处置及自救、互救能力。要建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。要进一步吸取祖保煤矿“2•14”事故教训，让更多人员知晓事故发生经过，事故原因。涟源市要把2月14日作为全市安全警示教育日，运用多种形式，深入开展警示教育，做到警钟长鸣。

㈥完善煤矿安全长效机制。涟源市及其乡镇要贯彻国发〔2016〕7号、国办发〔2013〕99号等文件精神，落实好去产能政策，做好小煤矿淘汰退出工作，重点关闭9万吨/年及以下突出矿井，依法关闭经停产整顿仍不具备安全生产条件的煤矿，依法关闭祖保煤矿。要持续深入开展“打非治违”工作，加强协调配合，依法依规，严厉打击煤矿“五假五超”等非法违法生产行为。要做好停工停产煤矿的复工复产验收工作，严把验收审查关，特别要加强煤矿复工复产申请与验收审批期间的盯守督查工作，确保连续监管到位。要构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真组织煤矿安全“体检”的自查自纠工作，对煤矿体检交办的重大事故隐患等整改工作，要加强监管，落实责任，做到真停、真改，确保安全。

㈦切实规范事故信息报告工作。认真贯彻落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，及时如实上报煤矿事故。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告。严禁迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。