1）事故经过

2015年2月8日，冠县某实业有限公司醪塔内发生闪爆事故，造成3人死亡，5人受伤。

2015年1月下旬，该实业有限公司全面停产检维修。2月7日14时，该公司组织对精馏装置进行蒸空水洗操作，然后分别用碱水和清水清洗后，停汽、停水、泄压至23时，拆除人孔保持通风状态。2月8日，开始对醪塔进行检修作业。8时，公司安环部人员对醪塔作业区域进行检测分析，因检测仪器亏电，检测无法进行。8时30分，在未完成检测分析的情况下，现场指挥带领检修人员（共8人，分两组每组4人）分别从醪塔10米和20米平台人孔处进入醪塔拆除塔板。9时30分左右，醪塔顶部发生闪爆。

2）事故原因

初步分析事故发生的直接原因是：企业对装置蒸空置换不彻底，残余酒精蒸汽或醪液发酵生成沼气与空气在醪塔内形成爆炸性混合物，检修人员进入醪塔拆除塔板时产生机械火花等点火源，引起醪塔内上部空间闪爆，导致塔顶部的除沫板坠落，砸伤塔内作业人员并致跌落。初步调查发现：企业没有制定详细的检维修方案，风险评价和控制措施不到位；严重违反规程进入受限空间作业，作业前没有进行全面检测，作业许可证的会签、审批和管理不严格，安全设施不完善，教育培训不到位，使用非防爆工具进行拆卸塔板作业；违章指挥，在未完成气体成分检测，安全管理人员劝告不得进行作业的情况下，现场指挥仍安排工人进行冒险作业，酿成惨祸。

3）事故暴露出的问题

 分析这两起事故发生的原因，均为企业严重违反作业规程，没有采取有效的隔绝、置换措施，违章指挥、违章操作、违反劳动纪律，风险管理不落实、隐患排查治理工作不深入等。暴露出以下突出问题和薄弱环节：

（1）安全责任制不落实，安全管理不到位。据调查，发生事故的两家企业均为各自集团公司的全资子公司或同一法人控制的关联公司，相当于集团公司的一个分厂或“大车间”，安全生产责任制与岗位职务不相匹配，不能履行安全生产主体责任，安全管理职责权限不明确，造成安全管理错位或不到位，安全风险加大。

（2）检维修作业环节安全管理存在严重漏洞。检维修作业安全管理规章制度不健全，检维修方案未明确各项安全技术措施，作业前的风险分析不全面，未对容器内易燃气体吹扫置换情况进行气体成分检测化验分析，没有严格落实安全隔绝、置换等措施，作业许可证管理流于形式。

（3）设备设施安全隐患没有及时排查整治。关键装置和主要设备设施及其安全附件的维护、保养和定期检测检验不按规定执行和落实；对装置设施及其安全附件存在的安全隐患，没有进行工艺危害分析，没有识别因设备设施不完好可能导致事故发生的危险，也没有采取有效措施对存在的问题进行彻底整治。

（4）违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象严重。企业没有将相应的安全措施要求落实到检维修作业的每一个岗位、环节和相关人员，检维修作业管理人员在未办理相关作业许可、未严格检查确认检维修作业安全条件的情况下，强令作业人员冒险作业。教育培训不到位，作业人员安全意识淡漠，安全素质较低，对相关作业的危害性认识不足，用于检维修的设备、工（器）具不符合国家相关安全规范的要求。‘

4）事故防范措施

 （1）进一步强化检维修作业环节的安全管理。全省立即组织开展检维修及动火、进入受限空间等特殊作业环节的安全专项整治活动，督促企业认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》和化工企业安全生产41条禁令的规定，严格按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）的要求，深入查找检维修及动火、进入受限空间等特殊作业管理制度制订、责任制建立和标准执行等方面存在的问题和隐患，全面检查各级各类人员对危险作业规范的学习掌握情况，发现问题要立即整改。各级安监部门要采取宣贯培训、示范点评、警示教育、监督检查等多种方式，督促企业严格落实特殊作业环节各项安全措施，有效遏制检维修及动火、进入受限空间等特殊作业环节事故发生。

（2）进一步抓实隐患排查治理工作。结合全省正在开展的危险化学品领域安全生产大排查大整治专项行动，督促企业严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》的要求，落实隐患排查治理主体责任，认真执行外聘专家查隐患制度，及时归纳分析各类检查发现的问题和隐患，建立和落实事故隐患产生原因分析倒查机制，研究制定整改措施，消除隐患产生根源。督促企业深入查找各项安全操作规程的制定和执行过程中存在的问题，定期评审并及时修订完善安全操作规程，强化对“三违”现象的防控措施，杜绝违规操作行为。要切实加强日常监督检查和安全执法，对不具备安全生产条件的危险化学品和化工企业要责令其立即或限期整改，经整改仍不具备安全生产条件的，应当依法予以关停，绝不姑息迁就。

 （3）切实加强焦化、酒精制造等行业企业的安全监管。各级安监部门要进一步强化焦化、酒精制造等行业企业的监管措施，深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故的再次发生。对具有独立法人资格的焦化、酒精制造等危化品企业，应依法颁发危险化学品安全生产许可证，督促企业改善和保持安全生产条件，提高安全管理水平，确保安全生产。对于冶金、造纸等工贸企业内部需要配套建设的危险化学品生产装置和储存设施，虽不需颁发危险化学品安全生产许可证，鉴于其具有高危险性，涉及危险化学品生产、使用、储存等多个环节，要严格按照国家有关危险化学品的法律法规、标准规范要求，做好危险化学品安全生产工作；对涉及重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺和危险化学品重大危险源的生产装置，要完善自动化控制设施，建立健全监控体系，防止事故发生。

 （4）进一步健全完善企业集团的安全管理体系。各类企业集团要建立健全安全组织机构、安全生产责任制及规章制度，不断探索建立一套完整的切合本企业实际的安全生产管理体系。集团公司下属全资子公司作为独立的企业法人，必须履行《安全生产法》等相关法律赋予的安全生产法人主体责任，依法设置安全生产管理机构并配足安全生产管理人员，建立健全安全管理规章制度和岗位安全责任制并加强考核，确保本企业具备安全生产条件所必需的资金投入，严格执行国家有关危险化学品的法律法规、标准规范要求，依法从事生产经营活动。