2000年12月17日0时50分，建德市新化化工厂有限责任公司因合成液氨槽氨阀门进口中腔破裂，导致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受伤。

直接原因：因该阀门破裂处周围最小壁厚仅2.3mm。周围平均壁厚也只有3.7mm，因此存在严重质量问题。

间接原因：该公司企业内部管理制度不健全，制度执行不严。

预防同类事故的措施

1.完善阀门等承压设备的采购、检验、入库、保养、领用的管理制度，严把质量关。

2.从企业内部的机构设置，员工配置，制度建设，措施落实上建立起科学的安全生产的保障体系。

3.修订和完善企业的化学事故应急救援预案，改善通信设备，购置配置防护救援器具。

4.对液氨槽的隐患进行整改。