2018年7月12日9时40分左右，金昌水泥（集团）有限责任公司新型干法水泥二厂电石渣库发生一起爆炸事故，造成现场4人死亡、2人受伤，直接经济损失494万元。

事故发生后，在兰州开会的市委书记王建太作出重要指示，要求迅速组织力量科学施救，抓紧寻找失踪人员，全力抢救伤员，采取得力措施，严防次生事故发生，妥善做好善后工作。市长杨建武接报后立即赶赴事发现场，并指令市安监局通知有关部门单位立即前往现场参与救援。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），7月12日，市政府成立了由市安监局局长黄兴德任组长，市监察委员会、市工信委、市公安局、市安监局、市总工会等部门组成的金昌水泥（集团）有限责任公司新型干法水泥二厂“7.12”爆炸事故调查组，同时聘请四名专家参与事故调查。7月13日，省安委会办公室下发《关于对较大生产安全事故查处挂牌督办的函》（甘安办函〔2018〕27号），对该起事故查处实行挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查、资料调阅、专家论证，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位及技改项目情况

（一）事故相关单位概况

1.金昌水泥（集团）有限责任公司（以下简称“金泥集团公司”）是1999年由金昌市四家水泥企业打破不同区域、不同隶属关系、不同所有制性质界限联合组建而成的市属国有企业，下设两个新型干法水泥生产厂及6家子公司，总资产20亿元，占地155.5万平方米，员工2500余人。年产水泥200万吨，电石40万吨，乙炔16万吨，系列膨润土5万吨，商品混凝土30万方，石灰石开采200万吨，是甘肃省水泥骨干企业，市属重点企业，资质证照齐全有效。

2.金泥干法乙炔有限责任公司（以下简称“金泥乙炔公司”）是金泥集团公司全资子公司，以电石为原料，采用电石“干法”发气工艺生产乙炔。位于金昌国家级经济技术开发区，占地面积约20万平方米，资质证照齐全有效。2017年6月26日试生产，乙炔年生产能力16万吨左右，现有在岗职工165人。

3.金泥集团公司新型干法水泥二厂（以下简称“金泥干法二厂”）是金泥集团公司下属的水泥分厂，位于金昌国家级经济技术开发区（与干法乙炔公司相邻）。占地面积31.68万平方米，于2009年5月投产，水泥年生产能力100万吨左右,现有在岗职工348人。

（二）技改项目情况

随着市场对电石渣需求量增加，金泥集团公司决定在金泥干法二厂电石渣库旁加装电石渣散装罐，用溜槽将电石渣库提升机与散装罐联通，在金泥干法二厂错峰生产或停机期间，把多余的电石渣通过溜槽输送至散装罐向外销售，并安排由金泥乙炔公司负责项目的实施。

二、事故经过、应急处置、事故上报

（一）事故经过

6月3日，金泥乙炔公司经理王熙奎安排人员进入电石渣库区域开始场地清理、基础浇筑等土建作业。6月中旬，金泥乙炔公司机电车间见习副主任余多朝安排陈开国等人到电石渣库南侧空地开始组装散装罐（由原有ф2.4*10m散装水泥罐改装成）。

6月27日上午，金泥乙炔公司生产办主任付军年安排吊车入场，将散装罐吊起并安装在预先建成的混凝土基础上，当日下午15时左右，金泥集团公司企业发展部组织相关部室人员在金泥乙炔公司召开了散装电石渣装车项目评审会。之后金泥乙炔公司作业人员陆续进行散装罐加固，溜槽加工，在散装罐与电石渣库间焊接爬梯等作业。

7月12日8时左右，付军年电话通知余多朝上午到金泥干法二厂电石渣库吊装溜槽，随后余多朝和机电车间焊工陈开国、张廷刚、郭峰啸等人用架子车拉着材料和工具到电石渣库现场进行准备工作，同时金泥乙炔公司副经理钱生煜、生产调度刘开奎，付军年等人也到达现场。

8点50分左右，电石渣库巡检工安勇山开始转换传送带翻板堵住提升机进料口，直接将电石渣通过传送带输送到金泥干法二厂生产区。

9时05分左右，转换作业完成，期间钱生煜、付军年、陈开国、张廷刚、郭峰啸，金泥乙炔公司副经理王富天等人陆续从爬梯登上电石渣库，其中郭峰啸在离库顶最近的爬梯平台处焊接爬梯踏板，其余五人在库顶。

9时10分左右，刘开奎和化验员周婧登上库顶检测乙炔浓度，经检测提升机内乙炔浓度为0.23％，刘开奎告诉张廷刚乙炔浓度超标不能动火，随后二人将检测仪留在库顶下到地面。

9时30分左右，刘开奎走进电石渣库岗位值班室，看到余多朝、金泥干法二厂调度祝兆君等人都在，便和他们讨论对电石渣库与提升机下料管进行隔断的安全措施。期间，付军年通过对讲机询问乙炔检测数据，刘开奎告知乙炔检测浓度为0.23％，不能动火。

9时40分左右，由于提升机观察孔处的螺丝生锈无法拧动，付军年让张廷刚用气割将螺丝切掉，就在张廷刚切割螺丝的过程中，电石渣库顶发生爆炸。        

（二）企业先期处置

事故发生后，金泥乙炔公司职工高斐第一时间将受伤人员郭峰啸从电石渣库爬梯上扶了下来，进行简单的清洗后，由财务室邵丽丽开车将其送往金昌市中西医结合医院进行救治。金泥乙炔公司安全环保科科长汪鹏立即电话报告了金泥集团公司，随后向市安监局进行了报告，在场人员拨打了“120”、“119”急救电话。接报后金泥集团公司副董事长甘宪福、总经理杜如铁、副总经理代玉成、安全环保部部长廖世文、生产技术部部长李文明等人立即赶赴事故现场并启动应急救援预案组织救援。

（三）政府应急响应

市公安消防支队接报后即刻赶赴现场开展应急救援。市安监局主要负责人接报后立即向市政府常务副市长马得明电话进行了报告，在永昌县东大河进行调研工作的马得明随即向市委书记王建太、市长杨建武电话进行了报告，先期接到市公安消防支队报告的市长杨建武迅速赶赴事发现场，并指令市安监局通知市政府应急办、公安、工信、卫计、环保、宣传、网信，金昌经济技术开发区管委会，金川区政府等部门单位立即赶赴现场参与事故救援。10时10分左右，市长杨建武到达现场，当即下达指令启动金昌市生产安全事故Ⅲ级应急响应，并成立了现场救援组、治安管控组、医疗救护组、环境监测组、善后处理组、舆论管控组等六个工作小组，按照职责立即开展应急救援各项工作。11时许，市政府常务副市长马得明也赶到事发现场指导协调事故救援。

13时10分，救援组通过使用无人飞机、云梯等救援设备，将最后一名失踪人员王富天找到，经医护人员确认已无生命特征，现场救援结束。

随后市长杨建武、常务副市长马得明立即赶往市中心医院和市中西医结合医院看望正在抢救的受伤人员陈开国和郭峰啸，对伤员救治工作做出安排，指令医院要全力以赴做好伤员救治工作。

（四）事故上报

12日9时54分，金泥乙炔公司电话向市安监局进行了报告；

12日11时40分，市安监局向省安监局、市委应急办、市政府应急办、市维稳办书面进行了报告。

三、事故发生时间

2018年7月12日9时40分左右。

四、事故发生地点

金泥干法二厂厂区西南角电石渣储存库。

五、事故类别

爆炸事故。

六、事故伤亡人员情况

（一）死亡人员信息

1.钱生煜，男，汉族，46岁；职务：金泥乙炔公司副经理。

2.王富天，男，汉族，42岁；职务：金泥乙炔公司副经理。

3.付军年，男，汉族，48岁；职务：金泥乙炔公司生产综合办主任。

4.张廷刚，男，汉族，30岁；职务：金泥干法乙炔公司机电车间维修工，从事焊工作业4年。

（二）受伤人员信息

1.陈开国，男，汉族，30岁；职务：金泥干法乙炔公司机电车间班长，从事焊工作业4年。

2.郭峰啸，男，汉族，31岁；职务：金泥干法乙炔公司机电车间维修工，从事焊工作业1年。

七、直接经济损失

494万元。

八、事故性质

调查认定，金泥集团公司干法二厂“7.12”爆炸事故是由于违章指挥、违章作业导致的一起较大生产安全责任事故。

九、事故原因分析

（一）直接原因

事故调查组调查分析认定，付军年在明知提升机内乙炔气体浓度超标的情况下，违章指挥焊工张廷刚用气焊切割提升机观察孔处生锈的螺丝，明火引爆提升机顶部的乙炔气体，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.金泥乙炔公司加装散装罐项目未批先建、违章作业。一是在未进行项目评审的情况下提前进入电石渣库区域作业，散装罐安装完成之后才召开评审会。二是未按规定在作业前对作业人员进行针对性安全教育和技能培训，对个别作业人员不具备电焊特种作业资格情况不掌握。三是对吊装、危险区域动火等作业的方案编制滞后，未依照规定履行作业方案及安全措施评审、审核、审批等手续。四是管理人员和作业人员未办理相关作业审批就擅自登上电石渣库顶，在安全防护措施不到位、气体检测不合格情况下违章指挥、违规动火。

2.金泥干法二厂未严格履行安全生产主体责任。一是执行安全管理规章制度不严格，对外来作业单位作业审批不规范，签订施工安全协议时间严重滞后，未督促金泥乙炔公司按照规定办理相关作业票。二是作业现场安全管理混乱，对外来作业人员进厂、离厂管理缺失，未及时发现人员作业时无专人监护的情况；未有效制止金泥乙炔公司不按规定办理相应作业审批入场作业的行为；未及时发现并制止金泥乙炔公司作业人员违章进行吊装及动火作业的行为；对存在较大风险的作业重视不够、监管不力。三是对电石渣库日常管理不规范，风险辨识及隐患排查不全面，定期开展的安全检查不彻底，设备维护保养及巡检不规范；未定期对电石渣库内乙炔浓度进行检测，电石渣库未安装有效的乙炔浓度监测报警设施，对非作业人员登上库顶的行为未及时予以制止。

3.金泥集团公司未认真履行安全生产管理责任。一是对金泥干法二厂和金泥乙炔公司日常监管不力，对金泥干法二厂隐患排查治理不全面、不到位情况失察，对金泥乙炔公司在未进行项目评审情况下提前开始作业的行为未及时发现并制止。二是对动火作业审批把关不严，未按照规定对金泥乙炔公司涉及气体的动火作业进行提级审批。三是对加装散装罐项目的评审严重滞后，且评审流于形式，既未对现场进行察看，也未认真对方案进行审查，草率出具评审意见。四是部室之间工作衔接不顺畅，项目审批与后续监管出现断档；没有统筹做好金泥干法二厂和金泥干法乙炔公司之间的协调沟通工作，导致金泥干法二厂未能有效落实外来单位作业管理规定。

十、事故责任划分、处理建议

经事故调查分析和责任认定，依照有关法律法规，事故调查组提出以下处理建议。

（一）对金泥乙炔公司有关责任人员的处理建议

1.付军年，金泥乙炔公司生产综合办公室主任，负责加装散装罐项目的实施。未督促作业人员办理动火作业票，违章指挥动火作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究刑事责任。

2.王富天，金泥乙炔公司副经理。未认真核查动火作业票，在明知乙炔浓度超标情况下放任付军年违章指挥动火作业，对事故发生负有直接领导责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究刑事责任。

3.余多朝，金泥乙炔公司机电车间见习副主任，加装散装罐项目现场负责人。未正确履行岗位职责，未按规定办理动火作业票，对事故发生负有主要责任，建议金泥乙炔公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

4.汪鹏，金泥乙炔公司安全环保科科长。未履行岗位职责，未制止违章作业行为，对事故发生负有主要责任，建议金泥乙炔公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

5.王熙奎，金泥乙炔公司经理。发生事故时参加省安监局组织的培训班，对事故发生负有主要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降级处分。

（二）对金泥干法二厂有关责任人员的处理建议

1.安勇山，金泥干法二厂生料车间电石渣库当班巡检工。未正确履行岗位职责，对金泥乙炔公司作业人员的违章作业行为未及时发现并有效制止，对事故发生负有主要责任，建议金泥干法二厂调整工作岗位。

2.祝兆君，金泥干法二厂生产调度。未正确履行岗位职责，未严格督促金泥乙炔公司作业人员办理吊装、动火作业票，对违章指挥、违章作业行为未及时制止、纠正，对事故发生负有重要责任，建议金泥干法二厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分，并调离工作岗位。

3.张玉生，金泥干法二厂生料车间主任。未正确履行岗位职责，未有效制止外来人员违章作业行为，对事故发生负有主要领导责任，建议金泥干法二厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

4.肖立党，金泥干法二厂副厂长，负责生产、安全、环保等工作。督促各级落实安全管理制度不力，对外来单位作业安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

5.张清山，金泥干法二厂厂长。对外来单位作业安全监管不到位情况失察，对事故发生负有重要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

（三）对金泥集团公司有关责任人员的处理建议

1.杨培文，金泥集团公司生产技术部质量监督科科长。参加金泥乙炔公司加装散装罐项目评审不严肃、不认真，未仔细审查项目方案，未到现场实地查看，草率签字同意项目实施，对事故发生负有重要责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

2.李文明，金泥集团公司生产技术部部长。对项目评审不重视，安排参加金泥乙炔公司加装散装罐项目评审的人员不认真履职，项目评审后未安排专人督促落实，对事故发生负有重要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

3.马通飞，金泥集团公司物资装备部副部长。明知项目未经审批提前安排设备入场施工，参加项目评审严重不负责任，对事故发生负有主要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

4.瞿尚君，金泥集团公司企业发展部副部长。未严格履行岗位职责，对金泥乙炔公司的项目方案审查流于形式，未能及时发现方案中的漏洞和问题，对加装散装罐项目实施情况监督检查缺失，对事故发生负有重要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

5.朱建华，金泥集团公司企业发展部部长。未严格落实项目评审相关规定，组织项目评审严重滞后，对项目方案中预算投入经费数额不清楚，评审流于形式，对事故发生负有重要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降级处分。

6.廖世文，金泥集团公司安全环保部部长。未依法履行岗位职责，组织开展隐患排查及风险辨识不全面，对违反安全管理规定和违章作业等行为制止和查处不力，项目评审完成后未采取有力监管措施，对事故发生负有重要领导责任，建议金泥集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降级处分。

7.代玉成，金泥集团公司副总经理，分管生产、设备、安全、消防、技术改造等工作。对集团公司部室和分、子公司不落实安全管理制度、不认真履职等情况失察，督促开展隐患排查及安全监督检查工作不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由市监察委员会依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

8.徐世平，金泥集团公司党委副书记、纪委书记。对集团公司部室负责人不认真履职等情况未采取有效监督监察，对事故发生负有重要领导责任，建议由市监察委员会予以通报批评。

9.杜如铁，金泥集团公司总经理。未认真履行岗位职责，对集团公司部室及分、子公司不落实安全管理制度情况失察，对事故发生负有重要领导责任，建议由市监察委员会依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

10.甘宪福，金泥集团公司党委副书记、副董事长，主持公司党委、行政全面工作。对集团公司安全管理制度落实不严格、干部履职尽责不认真等问题负有重要领导责任，建议由市监察委员会依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分，同时依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，建议处上一年年收入40％的罚款。

（四）对有关责任单位的处理建议

金泥集团公司为此次事故的责任单位，对事故的发生承担主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，建议对其处60万元罚款，同时建议金泥集团公司向市委市政府书面作出深刻检查。

十一、防范措施

（一）全面落实安全生产主体责任。金泥集团公司和各分、子公司要不断完善“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任体系建设，进一步细化明确各部门、岗位安全生产职责，层层压实责任，责任到岗、到人；不断健全安全管理规章制度，补齐制度短板，堵塞安全管理漏洞，严格执行相关审批制度，严肃查处违章指挥、违章作业等行为，加大安全生产考核的力度，有效防止制度执行流于形式。

（二）扎实组织开展安全教育培训。金泥集团公司和各分、子公司要深刻吸取事故教训，认真反思事故暴露出的问题，深刻剖析原因，组织全员学习安全生产法律法规和规章制度，按照岗位分级分类开展岗位责任制和操作规范大教育、大培训，确保全员全覆盖。特别是要充分认识化工企业潜在的安全风险，切实加强员工的安全教育和操作规程培训，严格日常操作管理，严防事故发生。

（三）认真抓好外来作业安全管理。金泥集团公司和各分、子公司要切实加强外来作业队伍及人员的安全管理，严格落实外来作业相关管理规定和审批，严把外来作业队伍及人员的资质资格审查关，抓实抓细作业人员安全教育和安全技术交底，严格作业票审批办理，加强对作业现场的监护和安全管控，安排具有相应能力的人员专门负责现场监督，确保责任明确到具体岗位、具体人员。

（四）深入推进风险辨识和隐患排查。金泥集团公司和各分、子公司要进一步开展风险辨识和隐患排查，组织各岗位、全员参与，对作业场所存在的安全隐患开展一次全面细致地摸排梳理，制定切实可行的风险管控措施，提升安全风险防控能力；加大日常安全检查和专项安全检查力度，扎实开展安全隐患排查治理，及时消除重大隐患，确保安全发展；金泥干法二厂要加强电石渣库安全管理，明确电石渣库属地监管责任，严格规范设备维护保养及巡检制度，加紧监测监控信息系统建设，实现电石渣库全方位、24小时不间断在线监测监控。

（五）牢固树立安全发展理念。金泥集团公司和各分、子公司要进一步强化安全红线意识，切实处理好安全生产与经济效益的关系，严格落实项目评审相关程序，坚决杜绝未批先建行为，发展决不能以牺牲安全为代价。