一、事故经过
2004年11月3日8:00,设备员通知当班值班长办理2#气化炉加装暖气用火动火票,准备给2#气化炉加暖气，值班长通知了中化并带领分析工对2#气化炉炉头环境取样,9:00报样环境合格,火票签字完成， 10：40值班长安排冯××拿上便携式可燃气监测仪、火票和安检人员一起去气化炉炉头监火,当走到气化炉三平台搂梯口时,听到一声爆炸声,便看到安检人员捂着胳臂向下走,确认炉口闪爆，人员烧伤。
二、原因分析
1、违章作业，没有监护人和火票动火。
2、取样地点与动火地点不符，取的是环境样，在炉口动火。
3、监护不到位。
4、工艺气从C1塔反漏到汽化炉内。
三、经验教训
1、所有票证必须由监护人到现场落实安全措施后，由监护人将票证发给检修人员。
2、动火前必须看分析地点与动火地点一致。禁止变动。