【案例简述】
某电厂装机容量890MW,一期工程为2×145 MW ，二期工程为2×300 MW，分别于2002年和2006年投产。其中2×300 MW机组为亚临界一次中间再热控制再循环汽包炉，设计燃用高挥发份烟煤，配有三台双进双出正压直吹式钢球磨煤机。
2009年1月12日20时53分，运行人员发现#4炉B磨煤机B1侧绞龙断裂停转，启动#4炉C磨煤机，通知锅炉辅机班李某，汇报值长吴某、运行分场值班薛某。22时48分停止B磨煤机运行。13日0时30分，运行人员检查发现#4炉B磨B1侧绞笼上部积煤自燃，立即充惰（充蒸汽）。3时07分，集控室DCS显示#4炉B磨煤机B1侧分离器温度51℃，运行人员即停止#4炉B磨煤机B1侧充惰（关闭#3炉辅汽至充惰手动总门及电动总门），打开#4炉B磨煤机B1-2、B1-4BSOD挡板门,关闭#4炉B磨煤机冷风门,汇报值长柴某，通知辅机班李某前来检查。炉辅机李某在接到“检查B磨煤机B1侧绞笼上部积煤”的电话后，在未通知运行人员的情况下，独自一人赶往现场并打开B磨煤机B1侧分离器人孔门进行放粉作业，3时42分02秒开始放出煤粉。在放粉过程中，李某曾多次查看放粉情况并在人孔门旁边进行人工疏通，3时53分44秒突然爆燃，引燃李某身上衣物全身着火，4时左右，集控运行人员王琪在巡检时发现#4炉B磨煤机B1侧分离器人口门处着火，同时发现辅机班李某已烧伤倒地，立即汇报值长柴某，值长柴某立即联系运行分场值班人员薛某、公司值班人员张某和公司领导，立即联系120救治。120急救人员将伤者李某送到市人民医院外科急诊进行紧急救治，5时20分，抢救无效死亡。
【案例评析】
（一）直接原因
在检修人员掏除、清理煤粉分离器积煤、积粉时，大量积煤、积粉突然坍塌、迅速涌出，干煤粉产生了飞扬并在空气中弥漫，煤粉浓度达到了爆炸极限，当遇到随着涌出的煤和煤粉流带出、仍在自燃的煤粉块时，引发爆燃。爆燃形成的火球瞬间充斥很大空间，当时李某正处在火球范围中，全身衣物被引燃并快速燃烧，李某吸入高温烟气，呼吸功能丧失，因窒息导致死亡。
（二）间接原因
1形成气粉混合物的原因：
1）#4炉B磨煤机、分离器蒸汽充惰效果不良，造成B1侧分离器内存在着干燥的积煤、积粉；
2）检修人员在掏除堵煤的过程中，已多次有煤粉冒出且飞扬十分严重，没有引起警觉并立即终止工作，也没有采取洒水、喷水、灌水等防止煤粉飞扬的措施，当积煤、积粉突然坍塌、快速涌出时，煤粉与空气强烈对冲并迅速飞扬，形成气粉混合物。
2形成爆燃点火能源的原因：
1）该电厂#4锅炉燃用的是烟煤，属于易自燃煤种；
2）#4炉B磨煤机因B1侧绞笼堵煤停运后，甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能防止自燃的发生；
3）投入充惰约1小时后，丙值当班运行人员未认真、仔细、科学地判定充惰灭火效果便停止了充惰，并通知检修人员“清理B1侧绞笼上部积煤”，而此时自燃部位仍未完全熄灭，为本次煤尘爆燃提供了点火能源。
3检修人员身处爆燃范围内的原因：
检修人员安全意识不强或安全知识技能不足，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，没能采取可靠、有效的避险措施，如远离工作现场或穿着专用防火服。
（三）检修人员安全意识不强，安全风险分析工作不到位，对煤尘爆燃的风险和后果估计不足，盲目作业。
1.检修人员在知道B1侧分离器发生过自燃的情况下，工作开始前没有联系运行人员办理工作许可手续，也没有与运行人员或相关技术人员核实分离器内的火是否确已灭，便独自一人开始了积煤、积粉的掏除工作；
2.清理积煤工作开始前，检修人员没有采取任何防止煤粉飞扬、阻止爆燃条件形成的安全技术措施，也没有采取人身安全防护措施（如穿专用防火服等），盲目进行掏除积煤、积粉作业，违反了《电业安全工作规程》有关“清理或掏除煤粉前，须注意防止自燃的煤粉伤人”和《二十五项反措》有关“降低煤粉浓度；大量放粉或清理煤粉时，应杜绝明火，防止煤尘爆炸”的规定。
（四）运行人员责任心不强，执行运行规程不严格，通知检修人员清理积煤前设备状态确认工作不认真，对异常设备监视工作不到位。
1.绞笼堵煤后甲值当班运行人员未按运行规程规定及时充惰，未能有效避免本次自燃的发生；
2.甲值当班运行人员设备巡检质量存在问题，没能及时发现自燃情况；
3.丙值当班运行人员对充惰灭火效果确认工作不认真，仅从分离器表面原来烧红的部位没有再发红就认为分离器内部的火已灭，没有再认真查看分离器出口温度变化趋势和具体温度数值，也没有等温度稳定下来，即草率、仓促电话通知检修人员清理积煤；
4.丙值当班运行人员对异常设备监视工作不到位，在“通知检修人员清理积煤”的电话打出之后，没有再继续监视分离器出口温度变化趋势，也没有及时发现B1侧分离器出口温度因分离器人孔门被打开、有人掏除积煤积粉而引起的两次异常突升现象，更没有根据这些异常现象而进行相应的分析和检查。
（五）运行规程不完善，充惰、停惰规定不明确，灭火措施规定不明确，为运行人员正确执行带来了难度。
1.该电厂《300MW机组集控运行规程》中没有明确指明判定充惰效果的手段和标准，没有说明允许清理自燃过的积煤、积粉应具备的安全条件，没有说明充惰后降至“自然温度”的具体数值，运行人员难以统一掌握；
2.运行规程对灭火手段如何选择规定不明确，运行规程把蒸汽充惰作为首要灭火手段，消防水仅作为备用灭火手段，当蒸汽灭火手段临时不能投用时，没有明确规定必须立即投用消防水灭火，加上运行人员担心用消防水灭火后存水过多，再启磨时麻烦，容易使运行人员过多地依赖蒸汽灭火手段。
（六）“两票”制度执行不严格、不规范，监督管理不到位，运行值班日志记录不规范。
1.检修人员违章作业，没有办理书面工作票、没有要求采取可靠的安全隔离措施、也没有联系运行人员办理工作许可手续，即自行打开了设备的人孔门；
2.运行人员没有提醒、监督检修人员办理工作许可手续，也没有将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始时间、工作结束时间以及处理情况记入运行值班日志，违反了《两票管理规定》的要求；
3.相关管理部门监督管理不到位，对运行、检修人员长期违反规程制度、违反《两票管理规定》和运行记录不规范等问题没有及时给予纠正，致使运行、检修人员对以上不规范行为习以为常。
（七）员工业务技能和安全技能培训工作存在欠缺。
1.检修人员学习过有关积煤自燃、煤粉爆燃的事故案例，但对积煤自燃、煤粉爆燃的危险性以及如何正确处理积煤、积粉自燃、防止煤粉爆燃的安全技术措施、安全防护措施等，缺少必要的培训；
2.运行人员业务技能培训还存在不足之处，对判定充惰效果的手段和标准缺少必要的学习和培训。
【案例警示】
1．认真落实《二十五项反措》和《电力安全工作规程》中有关防止煤粉、煤尘爆炸和防止伤人的规定，强化制度执行和监督管理，积极采取有效措施，遏制类似事故再次发生。
2．加强制粉系统启动前的充惰保护、停运后的抽粉和充惰保护以及异常积煤、积粉后的充惰保护等工作，防止积煤、积粉发生自燃、爆燃。
3．加强制粉系统设备维护和整治，消除积煤、积粉、漏粉等安全隐患。
4．加强消防设施和制粉系统灭火装置管理，确保可靠备用。当发现或怀疑制粉系统已经自燃、着火时，应使用消防水或惰性气体进行可靠灭火。
5．加强积煤、积粉、煤尘清理工作管理，严格落实风险分析制度，制定详细、可靠的安全技术防范措施，并确保相关措施严格执行到位。
（1）把防止自燃作为防止爆燃事故发生的重要前提；严格控制煤尘浓度，把防止形成“爆炸浓度”的“气粉混合物”作为防止爆燃事故发生的重要内容，阻止煤粉、煤尘爆炸条件的形成。
（2）严格限制在制粉系统设备上、煤尘较多的环境中进行动火作业，防止局部空间煤尘混合浓度超标遇火源发生爆炸。
（3）在清理积煤、积粉等高危作业前，应使用灌水浸透等可靠的安全技术措施，确保煤粉温度不高、煤粉不飞扬，彻底消除火种存在，彻底消除爆燃危险。
（4）严禁在未对积煤、积粉是否自燃等内部情况进行科学、可靠判断的情况下和不采取安全技术措施、人身安全防护措施的情况下，盲目、冒险放粉，尽量避免放干粉。
（5）配备必要的专用防火服等人身安全防护用品，并监督有关人员正确使用。
6．严格执行“两票”制度，尤其要加强夜间消缺、维护等检修工作的“两票”制度执行，严防该办票而不办票现象的发生；对于制度允许的可以不办理书面工作票的紧急抢修工作，必须同样严格按照工作票的流程执行，并将所采取安全措施等事项在运行日志中详细记录；加强消缺、维护力量组织，严禁单人无监护作业。
7．加大对易燃易爆粉尘、物品防火防爆工作的宣传和研究力度,提高员工防火防爆安全意识。强化员工安全技能培训，提高员工防火防爆知识水平，提高员工安全防护能力。
8．完善运行、检修、安全等规程制度，完善相关安全技术措施和作业指导书，为员工安全作业提供书面技术依据。加强安全生产工作过程监督和指导，监督检查规程制度的执行情况，严格查处各种违章行为，防止事故发生。
9．对于新建、改建、扩建工程制粉系统的设计、安装，必须严格执行《火力发电厂和变电所设计防火规范》(GB50229-2006)的相关要求，使用惰性气体作为制粉系统的充惰和灭火介质。老机组应参照新《规范》要求研究进行改造的必要性。
10．探讨、研究在制粉系统加装CO检测装置或配备移动式CO检测装置的必要性和可行性，以便科学、准确地判定制粉系统内部的自燃情况。
11．探讨、研究在制粉系统采用绞笼停转、分离器堵塞、分离器出口温度异常变化等信号来联跳给煤机的技术手段的必要性和可行性，做到在第一时间自动停掉给煤机，最大限度地降低积煤、积粉严重程度，保证积粉仍然可以被抽走，减少自燃、防止爆燃情况的发生。