一、事故基本情况
    2001年4月21日0:40分，多种经营公司二号井西下山发生瓦斯爆炸，死亡48人。
    工作面概况：
    下峪口煤矿多经公司二号井开采井田范围内1#、2#、3#煤层。地质储量128.61万吨。原设计为一对立井开拓，1996年开始建设，1997年元月副井建成，井底在3#煤层底板。1997年10月，经矿务局批准，下矿收回二号井，将二号井副井作为进风井，与下矿460总回付巷贯通形成通风系统，与下矿3#溜煤眼贯通形成运输系统。1998年7月，该系统建成投产开采3#煤层，由下矿上采区供电、供水、供风、技术、安全、生产由下矿统一管理，由残采队队长吴某某承包生产。
    由于3#煤层为煤与瓦斯突出煤层，1998年12月24日，下矿多经公司召开经理办公会议，决定建主井开采2#煤层以解放3#煤层。但因公司资金短缺，决定由个人投资。主井于1999年上半年建成，井底在2#煤层底板。至此，形成2#煤和后来开采的1#煤的独立运输、提升、销售系统。该井在未领取生产许可证和营业执照的情况下违法生产。2#煤层采用走向长壁采煤方法，首采工作面于1999年8月投产，2000年5月结束。第二个回采工作面2000年4月准备，至今仍未投产。1999年8月经巷探发现1#煤层可采且煤质好，二号井承包者擅自决定采用巷道采煤方法开采1#煤层。事故前，分南、北两区同时生产，爆源所在南区有6个以上采煤面同时生产，安装4台通风机供风，矿井供风量172立方米/分。
    二号井1#、2#煤由主井提升，主井、副井进风，下矿460总回付巷回风。
    1#、2#煤层开采由承包人经营，自行销售。
    二、事故经过
    2001年4月21日零时40分，二号井信号工南永东在副井井口听到爆炸声后，立即用电话向该矿生产副矿长朱某某汇报。朱某某立即带人下井抢救，发现事故严重，无法抢救，于2时12分报告下峪口煤矿。下峪口煤矿3时零5分报韩局调度室，局、矿立即启动应急救援预案，救护队三个小队于3时53分赶到井口进行侦察抢救，在副井底设立了救护基地。局有关领导在事故现场组织抢救工作，成立了以局长党委书记为组长的事故抢救领导小组。到8时整在井下西下山发现34名遇难矿工，9时57分在北采区发现10名遇难矿工。22日17时30分在北二皮带巷，北采区一部运输机尾发现其他4名遇难矿工，18时2分，井下48名遇难者全部运送升井，抢救工作全部结束。
    三、事故原因
    ㈠直接原因
    二号井开采的1#煤层通风系统不合理，采用非正规巷道采煤方法，工作面不能形成全负压通风系统。西下山南部采区使用4台局部通风机向6个以上作业点供风，供风量仅172立方米/分，风量严重不足。局部通风机安装位置不符合要求，距回风口最近的一台仅有2米，造成局部通风机发生循环风，导致瓦斯积聚。矿井没有洒水消尘管路，巷道和作业地点煤尘堆积严重。6号作业点煤电钻电源插头失爆，工作时产生电弧引起积聚瓦斯爆炸，堆积的煤尘扬起参与爆炸。由于西下山南部采区与北部采区串联通风，致使事故波及1#煤全部生产区域。
    ⒈瓦斯积聚的原因
    西下山中生产区主巷道外安设有四台局部通风机，其中2台5.5KW、1台11KW、1台2KW，距回风口距离分别为2米、4米、6.4米、13米，按照局部通风机的需要吸风量计算，安装局部通风机的巷道需要供风量至少需450立方米/分以上，但实际了解该处巷道内风量只有172立方米/分。根据该处巷道风量严重不足，局部通风机距回风口距离小（规定不低于10米）的情况，局部通风机必然发生循环风，因此导致1#煤层西下山南部采区瓦斯积聚。另处根据4台局部通风机向7个作业点供风，工作面采用非正规的巷道采煤方法，工作面不能形成全负压通风系统的情况下，据此断定是由于矿井风量不足，局部通风机发生循环风，采用巷道采煤方法无法进行正常通风，造成工作面瓦斯积聚。
    ⒉引爆火源
    根据对6号巷道现场勘察，工作面电钻处于工作状态，爆源点处的煤电钻电源插头松动，缺少压紧螺栓，煤电钻的接线口损坏，接线盒3处缺螺栓，严重失爆；插头上的电源铜柱有明显的电弧打火痕迹。
    据此认定：煤电钻插销失爆产生火花，引起瓦斯煤尘爆炸。
    ⒊爆源
    根据现场勘察结果，1#煤层西下山巷道破坏和设备位移的冲击波方向来自生产作业区，如破碎风筒、木支护的位移等明显由生产区向外。生产区主巷道中物品位移方向都是由里向外。6号作业点巷道距口外5米处的一架木支护的棚腿上两侧有焦巴，以此为界两侧木棚迎风侧都有焦巴，根据冲击波方向和物品位移推断该处为爆源点，即爆源在6号工作面巷道内。在对5、4、3、2号巷道（工作面）和主巷道迎头工作面勘察发现，在木支护棚腿上都有焦巴，据此推断这5处的巷道（工作面）内以及6号巷道（工作面）内都有煤尘参与了爆炸。
    波及范围：1#煤层西下山（死亡2人）、1#煤层西下山南部采区（死亡33人）、1#煤层北部采区（死亡13人）。
    ㈡间接原因
    ⒈无证非法生产。该井建成后，没有领取生产许可证和营业执照，长期以来非法生产。
    ⒉以包代管，安全生产责任制不落实。下峪口煤矿多经公司将二号井承包给个人，只收取承包费，没有实施严格的安全、技术管理。
    ⒊矿井不具备基本安全生产条件，管理混乱。现场勘察发现，该矿管理十分混乱。管理上，一是通风管理混乱。矿井无独立的通风系统，两个采区大串联通风；通风设施不完善，风流短路；采用以掘代采的非正规采煤方法，作业空间大，独头巷道，有害气体无法有效排出；矿井风量不足，局部通风机安装位置不对，拉循环风，一台通风机向多头供风，工作面风量不足，矿井无测风记录；瓦斯管理制度不完善，工作面不按规定进行瓦斯检查。二是机电管理混乱。现场勘察中发现电气失爆现象十分严重，井下到处是“鸡爪子”“羊尾巴”，电器设备几乎台台失爆。三是防尘管理混乱。井下无任何防尘洒水设施，煤尘堆积非常严重。四是技术管理混乱。未经批准，擅自开采1#煤，开采中既无设计，又无作业规程，矿井技术资料不全。
    四、防范措施
    ㈠认真贯彻落实中央领导同志关于安全生产的一系列重要指示，牢固树立安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与稳定的关系。建立健全安全生产责任制，加强管理，保证投入，防止重特大事故的发生。
    ㈡依法吊销该矿采矿许可证，为杜绝类似事故发生，要对矿区内矿办小井、残采队进行清理，理清产权关系，该关闭的关闭，移交地方的尽快移交地方，交接之前严禁生产。
    ㈢对大矿井田内的残采工作面要严格管理，统一标准、统一制度、统一检查验收，防止以包代管，杜绝矿中矿。
    ㈣加强“一通三防”管理，杜绝重大事故发生。一是要建立完善管理制度、健全机构、落实责任。二是加强瓦斯治理，实行先抽后采、先抽后掘，高突矿井不抽放不得生产。坚持“瓦斯超限就是事故”原则，严格落实瓦斯检查制度。三是抓好防突工作，认真落实防突措施。四是积极开展煤层注水工作，坚持洒水灭尘，防止煤尘堆积。五是依法提取维修费和安全措施费用，保证安全投入。
    ㈤加强机电设备管理。每台设备都要实行专人负责、挂牌管理、定期进行检修、保养，坚决消灭井下电器设备失爆。
    ㈥加强生产技术管理。采掘工作面投产前要进行严格的检查验收，达不到标准的不准生产。严格作业规程审批制度，按规定健全图纸资料，无作业规程不准生产。
    ㈦加强安全生产管理和监督检查，对检查发现的问题要一查到位，直到整改到位。
    五、事故点评
    这是一起不具备安全生产条件，非法违规生产造成的瓦斯爆炸事故，造成这起事故的发生主要是管理混乱造成。一是矿井安全责任落实混乱，以包代管，下矿多经公司将二号井承包给个人，只收取承包费，没有实施严格的安全、技术管理。二是矿井“一通三防”管理混乱，矿井供风量严重不足，采区之间串联通风、通风设施不完善、以掘代采，采煤工作面未采取全风压通风系统，采取局部通风的方式进行回采作业，且存在一台局部通风机同时多个工作面供风的现象，局部通风机安装位置不符合《煤矿安全规程》规定，发生循环风，导致采区瓦斯积聚。三是矿井综合防尘管理混乱，井下无消尘管路，煤尘堆积严重。四是井下机电设备管理混乱，电器设备几乎台台失爆，到处是“鸡爪子”“羊尾巴”。五是技术管理混乱，未经批准，擅自开采1#煤，开采中既无设计，又无作业规程。
    管理混乱是造成这起事故发生的必然原因，这起事故的发生给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，给矿井安全生产造成了极大的负面影响，给死难者家庭带来了沉重的打击。煤矿井下环境复杂，危险因素众多，强化管理是减少煤矿安全事故发生的重要途径之一，要求我们必须格执行国家对煤矿生产的各项规定，强化执行力，确保矿井和谐稳定。