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美亚航空飞机在海南万宁水上飞行训练时翻扣事故的调查报告

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Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民航中南地区管理局 航空器不安全事件调查报告 航空器事故/事故征候 及其他不安全事件调查报告 事件类型:通用航空飞行训练一般事故 责任单位信息:美亚旅游航空有限公司 航空器信息:塞斯纳172S/B-10WK 事发地点:海南省万宁市礼记镇水上起降场 事发时间:2018年7月4日 民航中南地区管理局 -3- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 概述 6 基本情况. 7 一、事实情况 8 1.1事件经过 ..8 1.2人员伤亡情况…………. 1.3航空器损坏情况………… 1.4人员情况 .9 1.5航空器情况 .10 1.6燃料加注情况及载重平衡情况 ...14 1.7气象资料 .14 1.8陆空通信 ….……14 1.9水上起降场情况 …..14 1.10飞行记录器 .15 1.11现场勘查情况 16 二、调查分析 ..20 2.1作业水域环境分析…… ……..0 2.2发动机工作情况分析… 2.3飞机姿态情况分析 ..22 三、结论 .27 四、安全建议 ....28 4 Evaluation Only.Cre e.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 2018年7月4日美亚旅游航空 有限公司C172S/B-10WK飞机在海南万宁水上 飞行训练时翻扣事故的调查报告 概述 2018年7月4日美亚旅游航空有限公司(以下简称公司)塞斯 纳172S/B-10WK号机在海南省万宁市礼记镇万宁水库(以下简称万 宁水库)水上起降场开展飞行训练时发生翻扣,机上2名飞行员死 亡,航空器严重损毁。 事件发生后,我局立即成立工作组,赴现场指导救援并启动 调查程序,同时向地方安全生产监督部门通报情况并寻求地方政 府救援支持。现场搜救结束后,我局调查组开展了现场勘察、人 员访谈、飞行数据分析等工作,封存了涉事航空器维护记录、公 司相关手册、飞行机组人员证件等相关记录和资料。 通过分析事发期间作业水域环境、飞机发动机工作状态、着 水前飞行姿态等情况,调查组认为飞行机组操作不当是造成此起 事件的根本原因。 依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 令第493号)第三条第(四)款规定,此次事件构成一起通用航 空一般事故。 针对调查中发现的问题,调查组从安全责任落实、飞行训练 管理、应急能力建设等方面提出了7条安全建议。 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 基本信息 航空器运营人:美亚旅游航空有限公司 航空器注册国:中国 航空器型号:塞斯纳172S水陆两用飞机(带 Wipline22350两 栖浮筒) 国籍登记标志:B-10WK 航空器设计制造厂家:美国塞斯纳飞机公司 发动机型号:I0-360-L2A 发动机设计制造厂家:美国莱康明公司(Textron Lycoming) 事故发生时间:2018年7月4日,北京时间16:15 事故发生地点:海南省万宁市礼记镇万宁水库,经纬度为北 纬18°46′33.10",东经110°18′3.36 人员伤亡情况:事故造成2名飞行员死亡。 -6 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 报告正文 一、事实情况 1.1事件经过 2018年7月4日,美亚旅游航空有限公司飞行教员李与 带飞学员韩驾驶塞斯纳172S/B-10WK号机在海南省万宁市礼记 镇万宁水库水上起降场开展飞行训练。 15:00(北京时间,下同)运控值班员依照军、民航申请要求, 向管辖区陵水五班、三亚进近、三亚站调申请(万宁水库本场, 半径10公里,高度300米以下)飞行计划,15:15批复同意。 15:35飞行机组、机务、场务保障人员到达水上起降场,运控 人员提供相关资料交由飞行员带上飞机。 16:04飞机开车,16:09使用235度方向(西南)起飞并报三 亚进近。 16:15场务保障人员发现飞机着水异常,立即驾驶保障船只赶 赴现场,到达事故现场发现飞机翻扣,立即展开救援并报告运控 值班员。 16:23公司运控启动应急预案,请求万宁市120、119、110 单位前往事故地点协助救援。运控值班员与场务、机务人员及附 近渔民一同投入救援。公司运控经理向海南监管局和三亚监管局 值班电话报告。 现场救援人员多次下潜寻找失事飞行员,但由于飞机翻扣于 深水区,水中能见度差加之浮筒连接飞机的支架阻挡,无法打开 舱门,也无法将飞机扶正,即用船将飞机拖至近处小岛边浅水区, -7- Evaluation Only. Cr Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 切断浮筒钢索,推开浮筒后下水潜入机舱,摸到右座飞行员李 ,当时确定座上人员已无意识、安全带处于扣紧状态,把安全 带割开后将人拖出机舱,上岸经现场120抢救人员确认已无生命 特征。 救援人员确认飞机左座舱门处于上锁状态,打开舱门后确认 左座、后座均无人,随即组织水面、水下搜救经连续30多小时 的拉网式搜寻,7月6日凌晨1:40在飞机坠落点附近发现飞行学 员韩并打捞上岸,经120抢救人员现场确认已无生命特征。 1.2人员伤亡情况 2名飞行员死亡。 1.3航空器损毁情况 现场勘察航空器翻扣于水中,未发生燃油泄漏、起火;左右 机翼不同程度折损、弯曲变形,左侧机翼结构受损严重变形;浮 筒与机身刚性连接支架断裂,仅剩钢索相连;螺旋桨一侧表层油 漆脱落,航空器严重损毁。 1.4人员情况 1.4.1飞行机组人员情况 左座韩,飞行学员,主操作,持有商用驾驶员执照,编号: ,体检合格证有效期至2019年4月29日, 总飞行时间249.2小时,水上飞行经历时间5:00小时,起降29 架次。飞行学员韩技术状况:2016年7月22日塞斯纳172通过 PIC检查,2016年8月10日塞斯纳172通过IR检查,2016年10 月9日PA44通过PIC检查,2018年6月29日塞斯纳172通过PiC 检查。 -8- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 右座李,飞行教员,持有商用驾驶员执照,编号: ,体检合格证有效期至2018年12月21日, 总飞行时间3557.7小时,水上飞行经历时间429.7小时,起降1358 架次。飞行员李技术状况:2018年1月16日通过塞斯纳208 单发水上熟练检查,2018年2月26日通过塞斯纳208陆地熟练检 查,2018年3月12日通过塞斯纳208仪表检查,2018年5月25 日通过塞斯纳208机长航线检查。于2014年1月3日获单发教员 资质。 飞行机组执照和体检合格证均在有效期内,执勤期、休息时 间均符合规章要求,无证据表明机组飞行训练受到酒精或药物影 响。 1.4.2维修放行人员情况 维修放行人员:周,持有民用航空器维修人员执照,编号 ,具有塞斯纳172型飞机ME专业II类培训 合格证书,该人员执照、放行授权证书均有效。 1.5航空器情况 1.5.1航空器基本情况 型号:塞斯纳172S水陆两用飞机 国籍注册号:b-10W 生产厂家:美国塞斯纳飞机公司 出厂年月:2017年5月24日 出厂序号为:172S12041 -9- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 27-2 8-11 MAX. -36-1 76MAX 图1塞斯纳172S飞机三视图 该机由美国 Wipaire公司加装该公司生产的 Wipline22350两 -10- Evaluation Only. C PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 用浮筒,除浮筒和可收放的起落架外,其他机体、驾驶舱设备等 均保持了与塞斯纳172S飞机的一致性。飞机外部尺寸为:长度27 英尺2英寸(8.28米),高度11英尺(3.35米),翼展36英尺1 英寸(11.00米)。该机自投入运行至2018年7月4日累计飞行 24:20小时,起降45架次。 图2塞斯纳172R/S水陆两用飞机图 1.5.2航空器三证情况 国籍登记证编号:NR8292,签发日期:2018年4月13日; 适航证编号:正常类AC10036,签发日期:2014年5月25日; 无线电台执照号:N-2018-1079,有效期至2021年5月31日。 飞机三证齐全有效。 1.5.3发动机情况 该机装有1台美国莱康明公司(Textron Lycoming)生产的 I0-360-L2A型发动机。该发动机为正常吸气、水平对置、气冷式 4缸发动机,工作容积为360立方英寸,采用直喷式注油,直接驱 动螺旋桨,额定发动机转速2700RPM,额定制动马力为180bhP 发动机序号:L-37187-51E,出厂时间2017年4月12日,装 机时间2017年5月9日,装机时为全新发动机。截至事发当日, -11- Evaluation Only. C spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 发动机未更换过,空中运转时间30.9小时 1.5.4航空器维修情况 2018年5月初,该机试车时曾出现滑油低压警告,更换传感 器后故障排除。 2018年6月初机组反映,发动机富油,后调整贫富油,故障 排除。 2018年7月1日,完成浮筒25小时定检和发动机25小时定 检工作。 1.5.5螺旋桨情况 螺旋桨制造厂:麦考利(McCauley) 螺旋桨型号:1A200/WFA8243(不同于塞斯纳172S飞机的76 英寸1A170E/JHA7660型螺旋桨型号) 桨叶数:2 螺旋桨直径:82英寸 螺旋桨类型:定距 1.6燃料加注及载重情况 该机型发动机使用燃油类别为航汽100LL蓝色 《飞机飞行手册》(基础部分)显示该机最大起飞重量2550 磅(约1156.66公斤),空重1663磅(约754.32公斤),最大 载重895磅(约405.97公斤)。 《飞机飞行手册》(浮筒部分)显示该机最大起飞重量2550 磅(约1156.66公斤),没有标注塞斯纳172S/R水陆两用型飞机 整机空重及最大载重。 Wipaire公司提供资料显示,加装浮筒后整 机空重2061.89磅(约935.26公斤),最大载重488.11磅(约 -12- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 221.4公斤)。 事发当日机务人员按机长李要求给B-10WK号机加油燃油 40美加仑(约106.14公斤),根据公司人员提供资料显示,2名 飞行员体重分别为李64公斤、韩49公斤,本次业载为 221.14公斤,起飞重量为1156.4公斤。经计算,未超出该机型最 大起飞载重。 1.7气象资料 7月4日飞行期间能见度大于10公里、风向220度、风速3-4 米每秒、浪高0.2-0.3米。符合“公司《飞机飞行手册》(浮筒 部分)第四章正常程序侧风最大速度:起飞或着陆10节”规定。 1.8陆空通信 运控值班员手持艾可慕(IC-A24)甚高频电台,与飞行机组 保持不间断联络。 1.9水上起降场情况 万宁水上起降场位于海南省万宁市礼记镇万宁水库内,分起 降一区和起降二区,当日使用一区起降场中心点:N18°46′16″ E110°17′42方向:053度/233度使用航道长:1200/150米, 标高为71英尺,21.5米。航道两侧以浮标标识。 水上起降场经军、民航批复同意,飞行程序由广空设计院设 计,经局方审查验证后批复同意使用。 -13- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. N 上二区 fhooltnngeo 上区 像柏摄日期:201510318464.59北1101814.04东海拔 图3水上起降场情况 1.10飞行记录器 该机未配备驾驶舱话音记录器(CVR)及飞行数据记录仪 (FDR)。 公司通过在市面采购普通8G容量SD卡,安装在MFD上部卡槽 中,用于记录G1000系统的数据记录,能对飞机航向、高度、速度、 坡度、垂直升降率、风向风速、发动机转速、发动机温度等参数 按秒进行简单的实时记录。 -14 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. SD卡槽 1 CF 3--BARO 图4 GARMIN G11000系统 1.11现场勘查情况 1.11.1现场总体情况 7月4日,该机由东北向西南方向着陆水上航道方向053-233 度),飞机坠落点在正常航道和正常着陆点附近(18°4634.89N, 110°18′5.18"E)现场勘察发现,飞机处于翻扣水中状态,除 2浮筒外机身均在水下,左浮筒上支架断裂,仅有几根钢索还连着, 右边浮筒还有一根支架连接。为方便救援救援人员拆除两侧浮 筒,将飞机拖至近处小岛边的浅水区(18°4638.56"N,110° 18′4.18"E)。 -15- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 残搬迁位置:约184638.56n,110184.18E 残骸搬迁方向 事发位置:约184634.89n,110185.18 图5失事地理位置示意图 7月8日,公司派员将飞机从浅水区拖至万宁水库岸边,使用 起吊机将飞机吊上岸。经检查发现飞机两侧机翼损毁严重,左边 机翼更为明显;螺旋桨一侧表层油漆脱落机头左下方外壳凹陷; 座舱顶部甚高频天线断裂;发动机、电子部件泡水损坏 1.11.2操纵盘 由于营救过程中发现李的腿卡在飞机操纵盘上,为拖出 该名飞行员,挪动了操纵盘,操纵盘位置已不能反映出飞机失事 时状态。 1.11.3脚蹬 该机型脚蹬是由钢索与方向舵连接,没有液压锁定装置,打 捞过程中位置也可改变,脚蹬位置不能反映飞行机组的操作情况 和飞机失事时状态。 1.11.4浮筒 -16 Evaluation Only. Cr e.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 该机左侧浮筒前起落架部分伸出,左侧浮筒内侧中部轻度凹 陷,其余部分完好;右侧浮筒完好,左右浮筒与机身连接刚性结 构断裂。 1.11.5主机身 该机后机身基本完整未发现受损,前机身发动机整流罩下部轻 微受损。 1.11.6大翼 该机左右两翼均严重受损。 右机翼外副翼严重受损、几乎掉落,右机翼前缘及下外侧蒙皮 受损; 美亚空 左大翼受损情况 右副翼受损情况 图7机翼受损情况示意图 左机翼前掾及上、下表面蒙皮严重受损,与机身连接处结构 严重变形,左右机翼均存在严重拍水现象。 -17- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 图8左机翼结构受损示意图 亚美 图9左机翼受损情况示意图 1.11.7襟翼手柄位置 该机驾驶舱襟翼手柄放置于10度位置。 事发当日的飞行科目为“连续起飞”,为保 持良好加速性能,可在空速低于85节的情况 下,可将襟翼设置为10度,符合公司《飞机 飞行手册》(浮筒部分)检查单“在水上 图10 -18- Evaluation Only. Cr PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 降落前根据需要飞行速度进行襟翼设置,在低于110As时襟翼设 置为0-10度,低于85KIAS时襟翼设置为10-30度”的规定。 1.11.8起落架选择手柄位置 该机驾驶舱起落架选择手柄放置于UP/ATER位置,起落架实 际在收上位,符合根据公司《飞机飞行手册》(浮筒部分)检查 单“在水上降落前根据水上降落时四个起落架必须全部收回。” 的规定 GG G w0 图11起落架选择手柄位置图 二、分析 2.1作业水域环境分析 万宁水库位于万宁市区和兴隆镇之间,水平面平均海拔高度 为71英尺(约21.6米),水上起降场位于水库偏南侧东北/西南 走向的主航道内,主航道长约5000米,宽约250-300米。水上起 降一区起降航道长1200米、宽150米,方向053度/233度,起降 一区内水深2-8米不等,水流自西南向东北,流速缓慢。航道区 域冬季主要为东北风3-5米/秒左右,夏季西南风4-6米/秒居多, 非台风期一般不超过10米/秒,涌浪高常年在0.3米以下。库区 -19- Evaluation Only. C e.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 周边渔民少量的渔船在飞行期间禁止在起降区内行驶。通过现场 勘查和事后飞行、机务、场务、运控等人员综合分析判断,7月4 日天气条件、水域状况良好,符合飞行要求。 2.2发动机工作情况分析 通过公司安装在MFD上部卡槽中用于记录G1000系统数据记录 的SD卡,对所记录数据进行分析,飞机从启动、地面试车、滑行、 起飞、进近等阶段发动机工作均无异常。 600 1400 1200 1000 80 600 400 20 0 E1EGT4 表1飞行阶段发动机四个缸EGP 2700 2200 17 12 00 700 200 300 寸寸寸 ∽∽∽ ≌ 员员点 -20 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 表2各阶段发动机转速情况 2.3飞机姿态情况分析 通过公司安装在MFD上部卡槽中用于记录G1000系统数据记录 的SD卡,对所记录数据进行分析,飞机着水前飞机高度、速度无 异常。 飞机没有装配无线电高度表,结合数据记录卡上 Brao Alt、ms Alt(Mean Sea Level海拔高度)、 GPS Alt三个高度记录参数数 据分析,事发时水库水面海拔高度为86英尺(26.2米),以下 分析以此海拔高度为参考。 16:04:32飞机从万宁水库起降场水上浮排开始滑行。 16:08:44飞机到达起降航道,发动机转速增大至2194.1RPM, 开始为起飞进行加速滑跑,航向235度。 16:09:25飞机地速54节(空速50节,发动机转速增大至 2410.8RPM),飞机开始升空,左转加入起落航线。 1000 800 600 400 200 0 200 表3飞行阶段高度变化表(气压高度、压力高度、GPS高度) 飞机整个飞行过程的飞行轨迹如下图: -21- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 16:13:36飞机完成4转弯(向左转),转入下降航道,航向 230度,海拔高度467.2英尺(142.4米),指示空速69.1节。 飞机进入下降航道后(航向230度),进近、着水阶段的滚转角 度数值如表4。根据数据显示,飞机从转入下降航道后一直带左坡 度(最大值在16:14:20时达到-9.1度),反映出飞行员有意识向 迎风面压盘以抵消侧风影响,此过程中飞机滚转角度相当不稳定, 飞行员操纵动作粗猛。 -22- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 滚转角度 00 20 0 0 女 10 20 30 表4进近、着水阶段飞机滚转角度 俯仰角 15 050 5 10 15 020 表5进近、着水阶段俯仰角 -23- Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 航向轨迹 330 320 310 3 00 29 280 270 260 000 200 表6进近、着水阶段航向轨迹 飞机进近、着水阶段的下降率如表7,根据数据显示,在下 降过程中下降率极不稳定,反映出飞行员操纵动作粗猛。 下降率 500 300 100 1008 -300 500 700 表7进近、着水阶段下降率 16:14:40飞机离水面高度约1.2英尺(0.4米),此时升降率 -24- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 为+52.19FT/MIN,指示空速55节,带左坡度3.55度,发动机转 速1831.2RPM,俯仰角4.06度,航向232.5度,飞机准备着水。 16:14:41飞机离水面高度约0.9英尺(0.3米),此时升降 率为-26.82FT/MIN,指示空速降为49.42节,发动机转速1828PM, 带左坡度1.3度,俯仰角4.3度,航向233.9度,飞机着水。 16:14:42飞机离水面高度约0.9英尺(0.3米),此时升降 率为-131.52FT/MIN,指示空速49.65节发动机转速1822PM, 带左坡度0.36度,俯仰角3.57度,航向229.9度,此时左侧浮 筒触水,飞机左偏4度。 16:14:43飞机离水面高度约0.9英尺(0.3米),发动机转 速1800.9RPM,指示空速48.58节,俯仰角5.7度,出现了右坡度 4.71度,航向216.7度,垂直升降率从-131.52变化至 273.69FT/MIN。此时飞机由于左侧浮筒接水导致左侧阻力,使飞机 向左航向转动了13.2度,飞行员向右压盘修正并向后带杆,出现 右坡度。 16:14:44飞机离水面高度约1.2英尺(0.4米),发动机转速 1785.2RPM,指示空速下降为45.35节,左坡度4.16度,俯仰角 1.29度,垂直升降率从273.69变化至52652t/MN,航向211.6 度,惯性使飞机向左航向转动了5.1度,飞机着水后反作用力使飞 机弹起,飞行员为修正跳跃向左压盘并向前稳杆。 16:14:45飞机离水面高度约0.5英尺(0.2米),发动机转速 1766.6RPM,指示空速41.07节,航向202.1度,飞机向左航向转 动了9.5度,右坡度达到37.86度,俯仰角12.89度,垂直升降 率从526.52变化至549.3FT/MIN,横侧加速度变化量达到-1.79G -25- Evaluation Only. spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 此时右侧浮筒着水,右侧机翼拍水,飞机跳跃后向右翻滚。 16:14:46飞机距水面高度约-0.4英尺(-0.1米),发动机转 速1694.6RPM,指示空速30.03节,左坡度27.37度,俯仰角-29.37 度,垂直升降率从549.3变化至-30.77T/MIN,横侧加速度变化 量达到3.88G,航向327.5度。右侧机翼拍水反弹后,飞机向左快 速翻滚,左机翼强烈拍水,并以左机翼为支点向左前侧快速翻滚 倒扣(航向从202.1度变化为327.5度)。飞机下俯带坡度状态 后无坡度数据记录。 16:14:47飞机距水面高度约-5.8英尺(-1.8米),发动机转 速418.1RPM,指示空速8.05节,飞机翻扣入水。 16:14:47到16:15:03期间,数据记录飞机海拔高度为79英 尺(24.1米)至19.2英尺(5.9米);指示空速由3节陡增到208 节,地速由8节到1节;升降速度由-10528t/min到14120ft/min 发动机出现滑油压力和燃油流量以及转速陡减至零,2号和4号缸 排气温度急剧减小,由此判断期间飞机机头向下快速翻扣入水, 发动机熄火。 综合分析后,调查组认为:飞行员在飞机着水过程中对左侧 风修正不当,左侧浮筒先着水,其反作用力和飞行员向右粗猛修 正的效果叠加,导致飞机右翼触水再次反弹,飞机快速向左侧翻 转,左翼拍水并以左翼为支点向左前方翻滚倒扣。 三、结论 此次事件造成2名飞行员死亡,航空器严重损毁,依据国务院 《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三 -26- Evaluation Only. Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 条第(四)款“一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下 重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故”的规定,事件构 成一起通用航空飞行训练一般事故。 调查组认为,此次事故是由于飞行机组在侧风条件下,人为 操纵不当,导致飞机进入复杂状态未能改出,坠入水中。 四、安全建议 4.1公司应落实安全主体责任,正确处理好安全与发展、安 全与效益的关系,任何时候、任何环节都不能麻痹大意,切实组 织好作业飞行和训练飞行,确保飞行安全。 4.2公司应强化飞行人员的能力建设,加强飞行人员的训练, 定期举行水上运行安全研讨会,针对水上飞机运行进行学习和探 讨,研究各种偏差的修正及特情的处置尤其是重着水、海豚跳 等动作的分析和处置,进一步提高飞行人员的驾驶技能、复飞意 识和决断意识,对特殊水面、特殊人员开展有针对性的训练。 4.3公司应认真组织好飞行教学训练工作,严把带飞教员资 质关和能力关,对水上飞行学员的特点进行分析,认真做好飞行 训练计划,因人施教、因材施教、因地施教,严格按规章、运行 手册及训练大纲实施飞行训练。 4.4公司应重视安全投入,对水上训练以及水上救援应该具 备的安全设备设施要尽快购置和完善,切实推进基础设施建设以 及各类专业技术人员尤其是飞行人员的储备,筑牢安全基础。 4.5公司应切实做好应急管理工作,完善水面遇险等各种突 发事件的应急预案,强化各部门人员安全教育培训和应急培训, -27- Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 积极组织开展应急演练,提高各部门应对突发事件的协同配合能 力。 4.6公司应按规章要求,建立健全事故调查证据保护制度, 规范证据保护程序,加强对相关人员的培训教育,强化证据保护 意识,切实做好证据保护工作。 4.7公司应强化内部管理,严格按要求建立健全公司各项规 章制度,严守规章红线和安全底线要求,确保飞行安全。 中南局“7.4”事件调查组 2019年1月21日 -28-
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