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河南民翔通用航空有限公司R44B-70WY河南三门峡果场坠机事件

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更新时间: 2020年12月23日
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Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 附件 CAAC 民用航空器事件调查报告 可控飞行撞地 河南民翔通用航空有限公司 ROBINSON R4411/B-70WY号直升机 河南省三门峡市 2020年4月25日 通用航空一般事故 中国民用航空中南地区管理局航空安全委员会 2020年10月13日 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 本报告依据《民用航空器事件调查规定》(CAR-395R2)编 写。民用航空器事件调查的目的是查明原因,提出安全建议,防 止类似事件再次发生。 当报告同时使用中英文编写时,如有任何文字表述的不一致, 则应以中文版为准。 联系机构:民航中南地区管理局航空安全办公室 联系地址广东省广州市白云区云霄路163号 联系电话:020-86131650 电子邮箱: znhabacaac.gov.cn Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 目录 概述 1.事实信息 122 1.1飞行经过 1.2人员伤情况 …… 1.3航空器损坏情况………… 1.4其他损坏 ……4 1.5人员情况 1.6航空器情况………… 1.7天气情况 .6 1.8空中交通管制服务…… 1.9起降点情况… 1.10飞行记录… 1.12失… ….0 1.13组织管理 .10 2.分析 11 2.1坠地原因分析 ….1 2.2直升机机械性能分析 11 3.结论 .. 4.安全建议 12 4.1河南民翔通用航空有限公司 12 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 民用航空器事件调查报告 概述 2020年4月25日,河南民翔通用航空有限公司R44-II型 /B-70WY号直升机在河南省三门峡市执行个人训练飞行任务。北京 时间约18:50,该机机动飞行左转时,动力不足无法保持速度、高 度,进入场外迫降程序,后因无法飞抵预计迫降地点坠地。坠地 点位于三门峡市灵宝市函谷关历史文化旅游区北侧约2公里的一 处苹果园内。直升机上共1人,事件未造成机上及地面人员伤亡。 事件发生后,中南局授权河南监管局成立调查组,调查组勘 查了事发现场、访谈了当事人、调阅了公司运行管理情况等工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号 令)第一章第三条规定,按照修复费用,本起事件构成一起通用航 空一般事故。 通过调查分析,本次事件的可能原因是:直升机在进行左转 机动动作时,由于姿态、坡度等原因导致发动机进气不足,从而 动力下降,无法保持飞行速度和高度。飞行员选择场外迫降,由 于动力不足加之程序不熟,致使直升机无法到达临时选择的平坦 地带,在迫降点之前坠地。 根据调查情况,调查组向河南民翔通用航空有限公司提出加 强飞行人员训练、加强航空器的适航管理及加强飞行前各类准备 工作等三条安全建议。 1 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 1.事实信息 1.1飞行经过 2020年4月25日,河南民翔通用航空有限公司(下称“民翔 通航”)R44/B-70WY号直升机执行个人训练飞行任务,机组成员为 1人。根据当事人自述,当天飞行任务由河南省三门峡市 民翔起降点(下称民翔起降点)起飞,向东南飞往灵宝市上空, 然后向北飞向函谷关旅游区后向西飞往黄河边,最后向南飞回民 翔起降点落地,计划飞行高度500英尺。 18:20,飞行员完成B-70WY直升机飞行前检查,地面启动后 无异常。 18:30,直升机从民翔起降点起飞,按照计划向东南飞往灵宝 市,后转向北飞往函谷关旅游区。 18:50左右,直升机飞过函谷关旅游区,在函谷关旅游区北2 公里左右,高度100米。飞行员准备左转向西飞向黄河时,感觉 直升机动力不足,无法保持高度。同时发现旋翼低转速“LOW黄 色指示灯亮,双针转速表(发动机转速表及旋翼转速表)下降, 飞行员准备进入场外迫降程序,并目视选择事发地点西侧一处平 坦地带作为迫降地点。 18:55,直升机在迫降过程中,未到达预计地点,在选择的迫 降地点东侧约200米的一处苹果园内坠地,未造成机上及地面人 员伤亡。 经现场勘查,坠机点位于河南省三门峡市灵宝市北函谷关历 史旅游风景区以北约2公里的一处苹果园内,坠机地点坐标为: 北纬34°38′52″,东经110°55′29″,海拔高度390米。事 发直升机受损严重,坠机点附近的6棵果树受到不同程度的损坏。 2 Evaluation Only. C spose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 直升机飞行轨迹、事发现场见图1、图2 -70w飞行轨迹 Google Earth 图1:飞行轨迹示意图 图2:事发现场图 1.2人员伤亡情况 无 1.3航空器损坏情况 3 Evaluation Only. Cr Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 民用航空器事件调查报告 航空器外部蒙皮多处变形撕裂,座舱结构破损变形,飞行操 纵系统受到明显冲击损伤,起落架完全损毁,尾梁有冲击偏移和 损伤。 1.4其他损坏 事件造成坠机点周围6棵果树不同程度的损坏。其中2棵果 树主干被削断,其它树木为主干有明显切削痕迹或者枝干断裂。 大致分布情况为:主机身所在位置树木主干被削断,以此棵果树 为中心,其余5棵果树分布在半径5米左右的范围内。 图3:现场树木损伤图 1.5人员情况 1.机上人员 机长(前排右座):,男,身份证号(执照号) 411 ,总飞行时间137小时12分。持有有效私用 驾驶员执照和I级航空人员体检合格证,最近一次定期检查为 2018年11月22日。 2.机务放行人员 无 4· Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 1.6航空器情况 1.基本情况 制造厂家:美国罗宾逊直升机公司 Robinson Helicopter Company 航空器型号:R44II/单发活塞4座轻型直升机 出厂日期:2017年9月1日 出厂序号:14106 总飞行时间:260.23小时 适航证:AC8112,颁发日期:2017年12月18日 国籍登记证编号:NR7969,颁发日期:2017年11月23日 电台执照编号:N-2018-0038,颁发日期:2018年1月10日 2.发动机情况 制造厂家:美国莱康明发动机公司Lycoming Engines 出厂日期:2016年12月1日 发动机型号:I0-540-AE1A5 发动机序号:L-36710-48E 发动机工作循环数:260.23小时/无大修经历 3.维护情况 (1)B-70WY号直升机定检工作完成情况 序号完成日期飞行时间 项目 完成情况 12018.5.750.7650飞行小时检查完成 22018.10.18100.98100飞行小时检查完成 32019.3.15150.150飞行小时检查完成 42019.9.5206.21100飞行小时检查完成 5 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 民用航空器事件调查报告 52019.12.31228 4个月检查 完成 (2)适航指令评估和完成情况 编号修正案号 标题 生效日期影响情况 动力装置-发动机 CAD2019- 2019年7 39-9863进气软管-检查/更 不涉及 R044-01 月9日 换 设备/装饰-农业喷 CAD2020- 2020年4 39-10123雾系统泵接头-检 不涉及 R044-01 月15日 查/更换 CAD2020- 尾桨-桨叶-检查/2020年5 39-10165 不涉及 R044-02 更换 月22日 (3)机载设备加装情况 无 (4)事发前检查情况 该机维修手册中无航线检查工作要求,当日由飞行员按照航 前检查单对直升机进行了检查,飞行记录本及调查问询笔录显示 直升机技术状况良好,飞行前地面运转无异常。 1.7天气情况 在公开互联网站查询,事发当日灵宝市气象预报为:晴天, 最高温度27摄氏度,最低温度8摄氏度,没有风向风速记录。据 当事人自述,当日天气良好,能见度很好,微风。 1.8空中交通管制服务 事发当日飞行任务,民翔通航于前一日(4月24日)向军方 管制部门提交民翔通航飞行任务申请表,并得到空军西安飞行管 6 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 制区的批复。 1.9起降点情况 事发时直升机起飞点位于河南省三门峡市灵宝市民翔通航公 司起降点,坐标位置北纬34°34′19″,东经110°50′35″。 1.10飞行记录器 该直升机上未安装飞行数据记录(FDR)和舱音记录仪(CVR), 符合CCAR-91-R3规章要求。 1.1航空器残骸和现场勘查 现场勘查发现,航空器严重损毁,无最大经济修复价值,航 空器具体受损情况如下: 1.座舱左侧风挡玻璃破碎,舱门破裂,主体框架受损严重; 图4:座舱损伤图 2.主旋翼桨叶弯折,变距连杆折断; 7 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 图5:主旋翼损伤图 3.发动机水平防火墙突起变形; 图6:发动机区域损伤图 8 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 4.主燃油箱与机身连接处撕裂; 图7:燃油箱区域损伤图 5.起落架左橇管折断,左前支柱折断,左后支柱弯折,座舱 顶部严重变形,座舱结构变形; R44 图8:起落架损伤图 6.右侧整流罩变形严重; 9 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 民用航空器事件调查报告 图9:机身整流罩损伤图 7.水平安定面、垂直安定面、尾椎有撞击凹陷; 图10:尾椎区域损伤图 1.12失火 勘查坠机地点和直升机残骸,未发现失火和电击迹象。 1.13组织管理 河南民翔通用航空有限公司于2018年1月12日获得非经营 性通用航空登记证(登记编号ZN-0012),该公司非经营性通用航空 活动范围为:不以营利为目的的医疗救护、自用公务飞行、搜索救 10 Evaluation Only. Created with Aspose.PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd 民用航空器事件调查报告 援飞行、城市消防、空中巡查、空中喷洒植物生长调节剂、航空 护林、空中拍照、航空运动训练飞行、个人飞行与娱乐飞行。公 司的企业类别为有限责任公司,拥有航空器1架,即为涉事航空 器,公司基地位于河南省三门峡市灵宝市。 2.分析 2.1坠地原因分析 飞行员在操纵直升机进行左转机动动作时,由于姿态、坡度、 风向突变等可能原因,使发动机出现进气不足等状况,从而导致 直升机动力下降,无法保持飞行速度和高度。飞行员根据当时情 况,选择直接进入场外迫降程序,并观察周边地形后选择就近一 处平坦地带作为迫降地点,但由于动力不足加之飞行员对场外迫 降程序不熟,操作不规范,致使直升机在选择的迫降点之前坠地。 2.2直升机机械性能分析 该直升机上未安装飞行数据记录(FDR)和舱音记录仪(CVR), 无法排除事发时发动机突发故障导致航空器动力不足。 3.结论 3.1调查发现 (1)飞行员持有有效的驾驶员执照。 (2)飞行员持有有效体检合格证。 (3)直升机具有有效国籍登记证、适航证和电台执照。 (4)事发飞行为当天第一架次飞行任务。 (5)事件发生后,公司及时向民航河南监管局报告事件信息。 (6)没有证据表明飞行员不符合执勤休息期规定。 (7)没有证据表明飞行员在执勤时服用过违禁药物和酒精, 无突发失能性疾病迹象。 11 Evaluation Only. Created with Aspose. PDF. Copyright 2002-2019 Aspose Pty Ltd. 民用航空器事件调查报告 (8)没有证据表明事发时有爆炸、非法干扰等人为破坏因素。 3.2调查结论 B-70WY号直升机严重损毁,无最大经济修复价值,根据《生 产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第一章第 三条规定,按照修复费用,该事件构成一起其他原因通用航空一 般事故。 4.安全建议 4.1河南民翔通用航空有限公司 1.加强飞行人员训练。 公司应加强飞行人员技能训练,排查飞行员能力弱项,有针 对性的制定训练科目和训练计划,提升飞行员在复杂情况下对飞 机状况的判断、处置和操控能力。 2.加强航空器的适航管理。 公司应加强航空器的适航管理工作,严格按照CCAR43部要求, 落实各项维修工作。 3加强飞行前准备工作。 公司应加强对飞行前相关资料、信息的收集和研判,可以通 过签订协议的方式,增加天气信息的获得渠道,保证每次飞行均 能在适航的天气状况下安全飞行。 中南局“4.25”事件调查组 2020年10月12日 12
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