黄岛区“2•1”烟台智宏经贸有限公司一般车辆伤害事故调查报告

2018年2月1日凌晨1时30分许，位于黄岛区的烟台智宏经贸有限公司燃煤中转堆场内,发生一起轮式装载机(铲车)车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局牵头成立了由黄岛公安分局、区市场和质量监管局、区总工会、胶南街道办事处、珠海街道办事处等部门和单位参加的黄岛区政府事故调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

烟台智宏经贸有限公司(以下简称烟台智宏公司)，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人刘文智，注册资本500万元整，住所为芝罘区幸福中路252号，成立时间为2005年4月12日。经营范围：煤炭零售；焦炭、建筑装饰材料、钢材、五金机电、化工产品（不含危险品）批发与零售。

烟台智宏公司（承租方）于2017年3月31日与王杰、徐良孝（出租方）签订了《场地租赁合同》，王杰、徐良孝将18.3亩两宗场地的使用权及地上建筑物出租给烟台智宏公司使用。其中王杰8.3亩场地，四间办公室；徐良孝10.0亩场地，两间办公室。烟台智宏公司黄岛煤场未在青岛地区进行工商登记注册，于2017年10月开始使用，共有员工5人，主要负责人于伟，轮式装载机司机付国刚、纪德勇，兼职安全员王文山、管洪涛，均未取得安全员证，此二人还负责现场指挥车辆跟过磅工作。烟台智宏公司建立了《烟台智宏经贸公司装卸安全管理细则》，包括各岗位责任和工作标准、装卸机械安全管理、作业安全管理等，其中装卸各项安全作业办法及措施规定“装卸货区域严禁临时停车”；未建立隐患排查治理制度、装载机安全操作规程等其他任何安全生产资料。

（二）相关部门安全管理情况

胶南街道办事处和珠海街道办事处。胶南街道办事处和珠海街道办事处未对烟台智宏公司黄岛煤场进行安全生产检查。

（三）现场勘查情况

事故现场位于烟台智宏公司黄岛煤场内西南角的一处煤堆。该煤场中部位置有一道高约0.65米的东西方向隔离墙，将煤场分为南北两部分。南部场区属于胶南街道办事处瓦屋村，北部场区属于珠海街道办事处辛庄。

图1 事发时人员、车辆位置示意图

二、事故发生经过、现场处置和善后情况

（一）事故发生经过

2018年2月1日凌晨1点左右王瑞强、廉翼彪驾驶货车(解放牌重型半挂牵引车，车牌冀A735AC,挂车车牌号冀A55HD)到烟台智宏公司黄岛煤场卸煤，现场工人王文山指挥货车开到煤场西南角的煤堆处，车停在在煤堆的东北侧，车头朝向东南方向，车尾朝向西北角。然后两名货车司机将车厢打开，车厢分三节，烟台智宏公司装载机司机付国刚驾驶装载机（型号：中国龙工LG855）从货车车厢东侧将煤推下来。卸完后因地上的煤部分淹没了货车后轮，付国刚就用装载机从货车后面将货车向前推送一段距离。因车上的煤没未清扫干净，货车行驶一段距离后就停住了，车头方向大约朝东，车尾朝西。王文山发现后告知司机不能停在这，要求货车倒回煤堆旁，两名司机上车用扫帚将煤清理干净后开始关车厢，因货车左后角的车厢不方便关闭，货车司机王瑞强就将货车又往前开了约5米后停车，车头朝东偏北方向，然后廉翼彪去关货车左后角的车厢门。这时装载机在货车停车地点的西北侧，装载机司机付国刚为给下一辆货车让地方，驾驶装载机从煤堆往后倒车，装载机后侧正好撞到廉翼彪，将其挤到装载机后侧与货车左后侧之间，廉翼彪被挤伤。王瑞强立即拨打120，120将廉翼彪送往黄岛区人民医院进行抢救，后转院到青岛大学附属医院黄岛院区，经抢救无效死亡。

（二）现场应急处置与善后情况

接报后，黄岛公安分局、区安监执法局、胶南街道办事处及珠海街道办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。

区政府责成胶南街道办事处和珠海街道办事处协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至2月5日死者善后及赔偿工作完成。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

三、事故发生的原因及事故性质

综合现场勘查，结合现场人员笔录，分析事故发生原因如下：

（一）直接原因

轮式装载机司机付国刚在驾驶轮式装载机作业时，在无人指挥的情况下倒车，观察不周，将在作业区域内临时停车关车厢挡板的货车司机廉翼彪挤伤致死。

货车司机廉翼彪安全意识淡薄，在装载机作业区域临时停车关车厢挡板，未注意躲避作业车辆。

（二）间接原因

烟台智宏公司。落实安全生产主体责任不到位，对生产经营场所存在的生产安全事故隐患排查不到位；未对从业人员及外来人员进行安全生产教育培训；未制定轮式装载机安全操作规程；未对作业场所进行风险辨识；未对装卸作业中装载机与货车形成的交叉风险采取有效管控措施；未健全安全生产规章制度。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）免于追究责任人员

廉翼彪。作为货车司机安全意识淡薄，在装载机作业区域临时停车关车厢挡板，未加强自我防护，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）追究刑事责任人员

付国刚，烟台智宏公司轮式装载机驾驶员。在装载作业时观察不周，未发现运煤货车突然停在危险区域，倒车时将正在关货车车厢挡板的廉翼彪挤伤致死，对事故发生负有直接责任，建议由黄岛公安分局立案调查。

（三）行政处罚建议

1.烟台智宏公司。落实安全生产主体责任不到位，对生产经营场所存在的生产安全事故隐患排查不到位；未对从业人员及外来人员进行安全生产教育培训；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未制定轮式装载机安全操作规程；未对作业场所进行风险辨识；未对装卸作业中装载机与货车形成的交叉风险采取有效管控措施；未健全安全生产规章制度。对事故发生负有主要责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

2.刘文智，烟台智宏公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生产主体责任不力，未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全操作规程；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议区安监执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（四）其他处理建议

1.建议烟台智宏公司按照公司规定对其他责任人作出处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

2.胶南街道办事处。对烟台智宏公司黄岛煤场安全生产监督检查工作不到位，责令胶南街道办事处向黄岛区人民政府作出书面检查，并报区安委会办公室备案。

3.珠海街道办事处。对烟台智宏公司黄岛煤场安全生产监督检查工作不到位，责令珠海街道办事处向黄岛区人民政府作出书面检查，并报区安委会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）烟台智宏公司要认深刻吸取此次事故教训，要认真落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制、完善规章制度和岗位操作规程，加强对生产经营场所的安全管理，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强对外来作业人员的教育培训和监督管理。公司主要负责人要切实担负起安全生产第一责任人的责任，全面排查安全生产隐患，坚决做到不安全不生产，防止类似事故再次发生。

（二）胶南街道办事处和珠海街道办事处应严格落实属地镇街的监管责任，加强对辖区内企业的摸底排查力度，加强对辖区企业的安全生产检查力度，加强安全教育培训，防止类似事故的发生。