黄岛区“10·9”青岛比利佳重工有限公司一般生产经营性道路交通事故责任调查报告

2020年10月9日16时40分许，位于黄岛区珠江路与华顶山路路口处，一辆重型自卸货车右转弯时与三名行人相撞，造成2人死亡，直接经济损失约200万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）和《山东省道路交通安全责任制规定》（省政府令第 315 号）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，黄岛区人民政府成立了由区应急管理局局长为组长，开发区公安分局、区交通运输局、区城市管理局、区应急管理局和区总工会等部门有关人员组成的事故责任调查组，并邀请区监察委员会派员参与事故调查。

事故责任调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、查阅资料、技术分析和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故涉及车辆、人员、单位及现场道路情况

（一）事故涉及车辆、驾驶人及行人情况

1、车辆及驾驶人情况

鲁UJ9225重型自卸货车，所有人为青岛比利佳重工有限公司，住所为山东省青岛市黄岛区漓江东路109号，注册日期为2019年8月8日，核定载人数为2人，检验有效期至2021年8月。该车辆已在安华农业保险股份有限公司投保机动车交通事故责任强制保险和商业险。

驾驶人杨成志，男，1961年1月，住址为辽宁省铁岭市开原市，准驾车型为B2，初次领证日期为2009年5月25日，有效期至2025年5月25日。2009年6月，取得经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，证号：211222196101116018，有效期至2021年1月。经查询其2018年以来交通违法记录，共违章38次，均已处理完毕

2、行人情况

吕翠芹，女，1964年2月11日生，户籍地址为青岛市黄岛区，系推婴儿车行人，系吴奕晗、吴奕辰的外祖母。

吴奕晗，男，2019年5月26日生，户籍地址为山东省莒南县，系婴儿车乘车人。

吴奕辰，男，2015年5月16日生，户籍地址为青岛市黄岛区，系行人。

（二）事故涉及单位基本情况

青岛比利佳重工有限公司，注册资本为贰仟伍佰万元整，类型为有限责任公司，法定代表人为赵忠相，成立日期为2014年9月16日，住所为青岛市黄岛区漓江东路109号，经营范围为普通货运等。

2017年7月28日，该单位办理了《道路运输经营许可证》，编号：鲁交运管许可（青）字370211990107，有效期至2021年7月21日，经营范围为普通货运。

2019年11月4日，该单位办理了建筑废弃物运输资质，核准车辆明细表中包括鲁UJ9227等8台。

（三）事故道路情况

事发地点位于黄岛区华顶山路与珠江路四支交叉路口，干燥沥青路面，珠江路与华顶山路路面宽度均为15米，设有限速30km/h标志、前方学校提示标志、禁止鸣笛标志、禁止停车标志，交通信号灯正常使用，交通标志标线清晰齐全。事发当日天气晴，视线良好。

（四）车辆行驶路线

1、规定的行驶路线

该公司在青岛市公安局交通警察支队黄岛大队办理了《车辆通行证》。准许通行区域：1、北辅路（比利佳搅拌站）-新港山路-长江路（天目山路、衡山路站、长途汽车站、峨眉山路站、石油大学站、昆仑山路竖井）；2、北辅路（比利佳搅拌站）-新港山路-珠江路（新港山路-衡山路）-爱心农贸市场南侧工地；3、北辅路（比利佳搅拌站）-新港山路-长江东路（新港山路-连江路）-连江路-汉江路-江山北路（黄河路以北）-新街口立交南侧工地；4、北辅路（比利佳搅拌站）-新港山路-珠江路（新港山路-华顶山路）-华顶山路-卓越维港项目。通行时间：开发区大队全天通行（7时-9时30分、16时30分-19时除外），严禁超载超限。有效期：2020年9月17日-2020年10月17日。

2、实际行驶路线

鲁UJ9225重型自卸货车，由杨成志驾驶，从衡山路地铁站（金海岸利群利群北侧）工地拉着建筑废弃木板（准备回职工宿舍区冬季生火用），沿长江东路、嘉陵江东路、珠江路，至事发位置时准备右拐至华顶山路，直行回青岛比利佳重工有限公司职工宿舍。

（五）检验鉴定情况

经青岛市公安局刑事警察支队技术处出具的《乙醇检验报告》显示，司机杨成志血样中未检出乙醇成分。

青岛驾友机动车检测有限公司出具的《车辆运行安全技术条件检验报告》显示，肇事车辆三轴制动率、三轴加载制动率、左右前照灯近光垂直偏移量不符合技术标准条件。

车辆肇事时处于刚起步阶段，无超速现象。

二、安全管理情况

（一）企业安全管理情况

该单位主要从事混凝土生产、道路运输等，现有员工30余人，8台重型自卸货车。主要负责人为总经理赵忠相，渣土运送业务经理为赵忠刚，车队长为李洪龙，单位成立了运输安全工作领导小组，组长为赵忠相，副组长为站长柴东和专职安全员孙吉松，赵忠相取得主要负责人安全培训合格证，柴东与孙吉松取得安全生产管理人员培训合格证，均在有效期内。

单位制定了安全生产责任制，明确了各级管理部门、各安全岗位职责及奖惩办法，制定了安全生产检查制度、安全教育培训制度等多项安全生产规章制度，制定了营运驾驶员安全操作规范、车辆日常维护保养安全操作规程及车辆运输安全操作规程。

单位制定了安全生产监督检查制度，制度中要求监督检查组织方式包括综合检查、专项检查等，专项检查主要对运输车辆等进行检查，每月应组织一次，检查情况记录在《青岛西海岸新区普通货物道路运输企业车辆安全技术状况月检记录》中，但隐患排查治理情况未能如实记录。公司委托青岛珠峰汽车修理有限公司对车辆进行日常检查、维护，查阅公司隐患排查整改记录及台账中，2020年以来共发现隐患5处，均整改落实到位，其中肇事车辆于2020年2月24日出现车胎扎胎问题，后作出更换处理。

单位编制了道路运输事故专项应急预案、自然灾害突发事件专项应急预案等，2019年5月组织了道路运输事故应急救援演练，2020年编制了应急预案演练计划表（计划6月15日组织消防逃生演练，11月15日组织综合性应急处置演练），于6月17日组织了消防逃生演练并进行总结评估。

肇事车辆司机杨成志于2020年3月20日入职该单位，后由柴东对其进行了岗前教育，培训学时约2小时，并予以入职考试，但未执行公司安全教育培训制度，培训学时不足。公司每月组织一次安全生产教育培训，杨成志入职后每月均能参加。

肇事车辆安装有北斗卫星定位系统且能正常使用，但单位未落实《道路运输车辆动态监督管理办法》的规定，对肇事车辆超时段、超规定路线行驶行为未及时制止纠正。

政府部门监管情况

青岛市公安局交警支队黄岛大队

2020年以来新排查出交通安全隐患146处，通过协调、上报、自行整改等方式全部完成整改。针对南辅路增设非机动车专用道、滨海大道更换围网等2处重大隐患均都通过积极协调得以完成，共设置事故多发路段标志、前方学校提示标志灯标志牌共计1623面，施划交通标线42589平方米。

区交通局

该企业位于薛家岛交通运输管理所辖区范围内，该所分别于2019年12月23日、2020年4月16日对该公司制度落实情况、复工复查培训情况等进行了检查走访，检查中发现缺主要负责人任命文件、个别人员集中办公场所未佩戴口罩等问题，对检查出来的安全隐患均已复查通过。

2020年6月5日、9月17日组织辖区企业召开安全形势分析会，进行了全国第19个“安全生产月”活动部署，组织学习即墨区“8·26”较大道路交通事故、无锡“9·28”重大道路交通事故的调查报告，分析了案例中事故发生原因和教训，指出企业安全管理上的差距和问题。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年10月9日16时40分许，根据公司车队长李洪龙的安排，杨成志驾驶鲁UJ9225号重型自卸货车从衡山路地铁站拉着建筑废弃木板，沿珠江路由西向东行驶至华顶山路右转时，适遇吕翠芹推婴儿车载吴奕晗，带领吴奕辰沿珠江路由西向东步行至人行横道处，鲁UJ9225号重型自卸车将人及婴儿车撞倒，致婴儿车损坏，吴奕辰伤，吕翠芹、吴奕晗当场死亡。

（二）事故救援及善后处理情况

青岛市公安局开发区分局110 指挥中心接报后，迅速转报交警大队和120急救中心立即赶赴现场进行处置和救援，区应急管理局等部门接报后，均赶赴现场进行处置。

目前，死者家属已对保险公司提出民事诉讼，解决善后赔偿事宜。

四、事故造成的人员伤亡及损失情况

事故造成2人死亡，预计直接经济损失人民币200万元。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

杨成志驾车观察不周，遇行人正在通行人行横道时，未采取停车让行措施避让行人，导致人员死亡。

（二）间接原因

青岛比利佳重工有限公司落实道路交通安全生产主体责任不力。

1、安全教育培训制度落实不到位。未执行公司安全教育培训制度，对杨成志岗前安全教育培训学时不足。

2、落实《道路运输车辆动态监督管理办法》不力。对杨成志驾驶的肇事车辆超时段、超规定路线行驶行为未及时制止纠正。

3、隐患排查治理记录未如实记录。

（三）事故性质

经事故责任调查组调查认定，该事故是一起一般生产经营性道路交通责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）追究刑事责任人员

杨成志违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十七条之规定，驾车观察不周，遇行人正在通行人行横道时，未采取停车让行措施避让行人，导致人员死亡。对事故发生负有直接责任，建议司法机关以交通肇事罪追究其刑事责任。

（二）行政处罚建议

1、青岛比利佳重工有限公司。

认定对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项对其作出行政处罚。

2、赵忠相，青岛比利佳重工有限公司总经理。

实施安全生产教育和培训计划不到位，对本单位安全生产工作督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对其作出罚款上一年年收入30%的行政处罚。

（三）其他处理意见

建议青岛比利佳重工有限公司按照公司内部管理规定对厂长柴东、业务经理赵忠刚、车队长为李洪龙进行处理，处理结果于报告批复之日起30内反馈至区安委会办公室。

七、事故防范措施和整改意见

（一）青岛比利佳重工有限公司要认真落实好道路交通安全生产主体责任，将安全生产工作压实压细，真正能够吸取此次事故的惨痛教训。要强化从业人员岗前安全教育培训，落实好三级安全教育培训，安全考核通过后方可上岗作业，同时要落实好年度教育培训计划，保证培训效果；要加强车辆动态监控，对车辆实时状态要予以监控，对司机疲劳驾驶、超时段、超规定路线运行等违章行为要及时予以纠正；要认真开展车辆安全技术状况检查，对制动、转向等重要结构要按月开展检查，发现问题要及时纠正，杜绝带病上路，检查情况要如实记录。

（二）交通运输部门要督促道路运输企业全面履行企业安全生产主体责任，加强对货运车辆管控，继续加大监管力度，充分利用事故警示等手段，发挥新闻媒介优势，加强交通安全知识宣贯力度，使得“人人为我，我为人人”的安全理念深入职工心中。区综合执法局要加大对运输企业违法行为查处力度，做好发现一起、查处一起，警示一批。

（三）公安交警部门要继续加强重型货车等重点车辆超限超载以及超时超规定路线行驶等道路交通违法行为，保持高压态势，严查道路交通违法行为。