一、评估目的
为深刻吸取天津市精屹建筑工程有限公司“3.17”车辆伤害事故教训,有效遏制类似事故发生,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等有关法律法规,按照市安委会办公室关于印发《天津市生产安全事故暴露问题整改督办制度(试行)》的通知(津安办[2020]7)的要求,蓟州区应急局成立评估组,以“3.17”事故调查报告为依据,聘请蓟州区安全生产管理协会的专家,对“3.17”事故责任追究和整改措施的落实情况进行评估。
蓟州区人民政府对《天津精屹建筑工程有限公司“3.17”车辆伤害事故调查报告》予以批复,同意所拟。
二、评估依据及职责分工
(一)评估依据
《中华人民共和国安全生产法》
中华人民共和国主席令第13号
《生产安全事故报告和调查处理条例》
国务院令第493号
《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》
国家安监总局16号令
《天津市安全生产条例》
市人常会公告56号
《天津市安全生产违法行为行政处罚细则(试行)》
津安监管法字2006第56号
《天津精屹建筑工程有限公司“3.17”车辆伤害事故调查报告》
3.17车辆伤害事故调查组
《企业职工伤亡事故分类》
(GB6441-1986)
《生产过程危险和有害因素分类与代码》
(GB/T13861-2009)
(二)职责分工
1、评估组织机构
蓟州区应急管理局成立评估组,成员组成如下:
事故评估组组长:穆金有
副组长:陈宝战
成 员:袁振庆、赵宏刚、崔宗扬
专 家:褚德清、张海华、周鹏飞、张超楠
评估组职责分工
组 长:审核批准评估报告,对评估报告真实性负全面责任,组织或协调相关部门开展评估工作。
副组长:协助组长开展评估工作,组织评估组成员开展具体评估工作。
成员及专家:开展事故评估的具体工作。如:到事故责任单位和事发地点收集材料、查看现场、查找证据,翻阅规范标准,对事故的过程节点逐一论证,对相关企业进行走访、核实、调研;检查、审阅事故单位整改落实及相关人员、单位的责任追究情况;编制评估报告;对评估报告开展研讨工作。
三、事故调查处理情况
(一)基本情况
1、相关单位基本情况
(1)建设单位:天津荣泰置业有限公司(以下简称“荣泰公司”)成立于2016年9月8日,经济类型系私营企业,注册资本为叁仟万元人民币,法定代表人为方某豪,注册地址:天津市蓟州区渔阳镇文安街15号。统一社会信用代码为91120225MA05KXT564。经营范围:房地产开发等。
(2)施工单位:天津精屹建筑工程有限公司(以下简称“精屹公司”)成立于2012年8月7日,经济类型系私营企业,注册资本:伍仟陆佰柒拾捌万元人民币,法定代表人为岳某军,企业地址为天津市蓟州区人民西路大街西段北侧金鼎商务中心3号楼617室。统一社会信用代码:91120225052053251T。经营范围:房屋建筑工程、土木建筑工程等。持有天津市城乡建设委员会核发的建筑企业工程施工总承包叁级的资质证书,有效期至2021年8月4日,并持有天津市城乡建设委员会核发的安全生产许可证,有效期至2020年1月16日。
(3)施工监理单位:天津市华泰建设监理有限公司(以下简称“华泰公司”)成立于1989年4月15日,经济类型系私营企业,注册资本壹仟叁佰万元人民币,法定代表人为裴某辉,注册地址:河西区解放南路351号新海大厦12层,统一社会信用代码为911201031033097644。经营范围:建设工程监理等。持有住房和城乡建设部核发的工程监理企业甲级资质证书,有效期至2024年1月29日。
2、项目基本情况
2018年10月,荣泰公司将荣盛华府(荣华园)项目地块东侧毛石挡墙工程发包给精屹公司。工程施工范围包括毛石挡墙砌筑、挡墙基础施工、铁艺栏杆加工制作及安装,主材、辅材的采购、加工,施工图纸范围内所示所有工程的施工及相关措施的实施。合同价款209万元人民币。荣泰公司委托华泰公司对此工程进行监理,精屹公司指派田某明(没有项目经理资格证)为该项目负责人。
(二)事故发生经过和应急救援情况
1、事故发生经过
2019年3月12日,精屹公司田某明组织了一支13人的施工队伍到荣华园项目工地开始毛石挡墙工程的施工。
3月14日,区住建委质量安全监督管理支队因该项目未提供施工方案,存在安全隐患,对其下达暂停施工通知书。3月15日华泰公司因该项目未上报承包合同、施工方案等材料和安全防护缺少存在重大隐患,对其下达工程暂停令,但精屹公司田某明未执行停工指令,私自施工。
3月17日15时40分左右,精屹公司张某军驾驶精屹公司的无任何手续的农用机动三轮车拉料,由南侧坡下向北面坡上行驶,准备将沙浆卸在基沟东侧,行驶过程中撞到了在基沟东侧干活的工人郝某安,郝某安掉进基沟,随后三轮车翻到掉进基沟,司机张某军也一并掉进基沟,车身砸中郝某安,司机张某军在驾驶室也受重伤,现场工人拨打了110、119和120电话,并试图用塔吊将三轮车从基沟中吊出来,试了两次没有成功。120赶到后,经医生诊断,两人已经死亡。
2、应急救援情况
事
故发生后,事故单位立即启动应急救援预案,组织现场人员撤离,安排专门人员维护秩序,对现场进行保护,同时向有关部门进行报案。事故单位组织对事故车辆进行吊运救援时,由于未能测算好吊运数据,在吊运过程中车辆发生脱钩掉落,致使救援工作失败。
区政府接到事故报案后,按照《天津市蓟州区应急救援总体预案》的要求,立即责成公安蓟州分局、区应急管理局、区住建委、公安交警支队、消防救援支队等部门赶赴现场进行应急处理,各部门按照各自的职责分工认真开展工作。公安蓟州分局对事故现场进行了勘验和保护,维持了现场秩序;区应急管理局对事故现场进行了材料收集和勘验;区住建委对相关单位下达了暂停施工通知书,责令工地停止建设;公安交警支队出动专业车辆将事故车辆吊运出来后运往停车场进行暂存;消防救援支队对遇难人员尸体进行了处理后用民政局专用车辆送往蓟州区殡仪馆。目前死者家属已同事故单位签订赔偿协议书并拿到了事故赔偿款,死者尸体也已火化。救援工作基本取得成功。
(三)事故造成的人员伤亡及善后处理情况
此次事故造成2人死亡。死者基本情况如下:
1.张某军,男,汉族,49岁,户籍地址:河北省承德市宽城满族自治县化皮溜子乡任杖子村,精屹公司工人。工种:农民临时工。
2.郝某安,男,满族,59岁,户籍地址:河北省承德市宽城满族自治县龙须门镇金宝沟村,精屹公司工人。工种:农民临时工。
事故发生后,精屹公司已与死者家属达成一次性赔偿协议,赔偿张某军家属90万元,赔偿郝某安家属80万元,共计赔偿死者家属170万元,死者尸体都已火化。
(四)事故发生的原因和事故性质
1、直接原因
三轮车驾驶员张某军在三轮车撞到人后,车辆侧翻掉入基沟,是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因
(1) 精屹公司未按照《天津市建设工程施工安全管理规定》要求对基沟工程编制专项施工方案,未在基沟边沿设置围挡防护和明显的安全警示标志,致使三轮车在没有如何防护情况下直接掉进基沟。
(2)精屹公司违规提供无任何手续未经检验的机动三轮车,未查验驾驶员张某军是否持有对应的机动车驾驶证便让其上岗作业,致使员工不具备相应的操作能力就上岗作业,在紧急情况下操作不当,造成车辆失控翻车。
(3)精屹公司未严格落实安全生产主体责任,施工现场安全检查不到位,安全生产管理混乱,项目经理无资格证,未向该项目派驻专职安全管理人员,未对从业人员进行安全教育培训就开始施工,而且不服从监管部门和监理单位的停工指令,私自施工,造成事故发生。
(4) 华泰公司安全监督不到位,虽然发现该项目缺少安全防护,存在重大隐患并下达停工令,但对其私自施工的行为制止不力,也未及时上报建设主管部门,对事故发生负有责任。
(5) 蓟州区住建委作为建筑安全的主管部门,对施工单位安全管理不到位,执法不严,虽然发现该项目隐患并下达停工通知,但对其私自施工的行为制止不力,监管缺失。
3、事故性质
经事故调查组认定,天津精屹建筑工程有限公司“3·17”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
(五)对事故有关责任单位及人员的处理建议
1、对有关责任人的处理建议
1、张某军,精屹公司农民临时工。无证驾驶机动三轮车,将郝某安撞入基沟后,驾驶三轮车翻入基沟,自己和郝某安被三轮车压倒身亡,对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。
2.田某明,精屹公司荣华园项目负责人。未取得项目经理资格证就上岗工作,对安全管理不到位,隐患排查不力,现场监管不到位,安全教育培训不落实,导致工人安全意识淡薄,对现场安全隐患的危险性认识不足,对事故发生负有管理责任,涉嫌重大责任事故罪,建议公安机关立案调查。
2、对追究行政责任人员的处理建议
(1)马保文,区住建委质量安全监督管理支队队长,中共党员。对施工现场督促检查不到位,对上述问题负有领导责任,建议由分管区长对其进行约谈。
(2)于智群,区住建委质量安全监督管理支队安监科副科长、主持工作,中共党员。对荣华园项目安全监管不力,对工程监督检查不到位,负有管理责任。建议由区建委党委对其进行警示教育。
(3)张申申,区住建委质量安全监督管理支队安监科科员,中共党员。对自己负责的荣华园项目安全监管不力,虽然对其下达停工指令,但监督不到位,对事故负有责任,建议由区监察委对其进行诫勉谈话。
3、对相关责任单位和人员的处理建议
(1)精屹公司管理不严格,违规提供无任何手续的机动三轮车,现场安全管理不到位,缺少安全防护,安全教育培训不到位,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的有关规定建议由区应急管理局对精屹公司给予50万元人民币的行政处罚。
(2)华泰公司履行监理职责不力,对施工现场发现的事故隐患未能采取有效措施及时消除,事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的有关规定,建议由区应急管理局对华泰公司给予30万元人民币的行政处罚。
(3) 岳某军,精屹公司主要负责人。未履行安全生产职责;未对施工现场进行安全检查,及时消除生产安全事故隐患;对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的有关规定,建议由区应急管理局对其给予2018年年收入30%即2.4866万元的行政处罚。
(4)裴某辉,华泰监理公司董事长。未履行安全生产职责;未对施工现场进行安全检查,及时掌握施工队伍入场情况;对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的有关规定,建议由区应急管理局对其给予2018年年收入30%即3.6万元的行政处罚。
四、评估部署工作
(一)评估工作原则
1、严格执行国家法律、法规、规范和标准,促进企业建立健全安全监控体系,完善安全防控措施。
2、评估报告应当客观公正、数据准确、内容完整、结论明确、措施可行。要体现科学性、公正性与针对性;
(二)评估范围
责任人员的责任追究落实情况、责任单位的责任追究落实情况、事故防范和整改措施的落实情况、事故责任单位及行业领域有关人员受教育情况、相关部门汲取事故教训,强化整改措施落实情况、存在问题及措施建议。
(三)事故评估程序及开展情况
1、事故调查情况
2019年3月17日天津精屹建筑工程有限公司发生死亡2人的车辆伤害事故。6月12日蓟州区人民政府对《天津精屹建筑工程有限公司“3.17”一般事故调查报告》予以批复,同意所拟。按照上级文件要求,2020年4月15日区应急局成立评估组,以“3.17”事故调查报告为依据,聘请蓟州区安全生产管理协会的专家,对“3.17”事故责任追究和整改措施的落实情况进行评估。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。
2、事故评估情况
评估工作的程序包括前期准备;检查、审阅事故单位整改落实及相关人员、单位的责任追究情况;编制评估报告。
评估组自2020年4月16日至5月18日,多次到事故责任单位和事发地点收集材料、查看现场、查找证据,翻阅规范标准,对事故的过程节点逐一论证,对相关企业进行走访、核实、调研,对评估报告经行3次研讨并最终成稿。
五、评估事项及结论
(一)司法机关处理的有关责任人
高某、田某明在天津市蓟州区荣盛华府(荣华园)项目中,分别作为建设单位、施工单位工作人员,违反安全管理规定,未尽职履行各自的职责,造成二人死亡的重大事故,其行为已经构成重大责任事故罪
评估结论:2019年10月17日,天津市公安局蓟州分局对天津市精屹建筑有限公司荣华园项目负责人田某明刑事拘留。2019年10月30日被取保候审。2020年6月3日被天津市蓟州区人民检察院取保候审,同年9月22日被天津市蓟州区人民法院取保候审。2021年3月27日,天津市第一中级人民法院对田某明判处有期徒刑一年六个月,缓刑两年。
2019年11月22日,天津市公安局蓟州分局对天津荣泰置业有限公司荣盛华府项目经理高某取保候审。2020年6月3日被天津市蓟州区人民检察院取保候审,2020年9月22日被天津市蓟州区人民法院取保候审。2021年3月27日,天津市第一中级人民法院对高某判处有期徒刑一年六个月,缓刑两年。
(二)党政纪处理落实情况
依据《中华人民共和国监察法》《公职人员政务处分暂行规定》的有关规定,建议对下列人员予以政务处分:
2019年8月22日副区长李健对区住房建设委质量安全监督管理支队队长马保文进行约谈;
区监委机关委托区住房建设委党委于2019年6月26日对住房建设委质量安全监督管理支队安监科副科长于智群进行了警示谈话;
区住房建设委主任贾国英于2019年7月11日对住房建设委质量安全监督管理支队安监科科员张申申进行诫勉谈话。
评估结论:3名被追责问责的人员处理已全部落实到位。
(三)行政处罚落实情况
2019年6月20日区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对精屹公司下达处罚50万元人民币的行政处罚决定书;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项对精屹公司主要负责人岳某军下达处罚2018年年收入30%即2.4866万元人民币的行政处罚决定书;2019年6月20日区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项对华泰公司下达处罚30万元人民币的行政处罚决定书;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项对华泰监理公司董事长裴某辉下达处罚2018年年收入30%即3.6万元人民币的行政处罚决定书。
落实情况:2019年7月3日,精屹公司将罚款缴至指定银行;2019年7月2日,精屹公司主要负责人岳某军将罚款缴至指定银行;2019年7月4日,华泰监理公司将罚款缴至指定银行;2019年7月4日,华泰监理公司董事长裴某辉将罚款缴至指定银行。
评估结论:对天津精屹建筑工程有限公司及其主要负责人、华泰监理公司及主要负责人的行政处罚已落实。
(四)事故防范和整改措施落实情况
事故调查组针对该起事故暴露出的问题,对相关部门和单位提出如下整改建议措施:
精屹公司要深刻吸取事故教训,进一步落实企业安全生产主体责任,反思事故发生的原因,并举一反三,做好安全生产管理工作。一是完善内部安全生产管理机制,加强安全教育培训。二是现场安全管理要到位,现场安全管理人员要尽职尽责。三是要认真进行安全生产自检,及时发现安全隐患并予以消除,对违章指挥、违章作业的,要立即制止,并严肃处理。四是召开全体施工人员安全会议,通报事故情况,使全体员工吸取事故教训,得到安全教育。
落实情况:精屹公司对所承建的各项目施工工地进行整顿并加强管理,本着以人为本的原则,对公司施工安全管理现状进行了进一步整改,整改措施如下:
(1)深刻吸取事故教训,进一步落实企业安全生产主体责任,反思事故发生的原因,并举一反三,做好安全生产管理工作。
(2)强化安全技术交底,工程开工前,工程技术负责人要将工程概况、施工方法和安全技术措施向工地负责人进行安全技术交底,由工地负责人向施工班组操作人员进行书面安全技术交底。
(3)完善内部安全生产管理机制,严查人员设备资质,加强安全教育培训。健全并完善管理机制,明确安全生产管理职责
(4)现在安全管理要到位,不仅要指派人员到现场监管且现场安全管理人员要尽职尽责。
(5)要认真对施工现场进行安全生产监督检查,及时发现安全隐患并予以消除,对违章指挥、违章作业的,要立即制止并严肃处理
(6)召开全体施工人员安全会议,通报事故情况,使全体员工吸取事故教训,得到安全教育。并组织公司全体开展一系列主题教育活动,意识认真学习安全生产法及公司安全生产管理制度,二是以班组为单位开展排查隐患工作。
经过上述整改活动,使公司及班组全体人员加强了对安全生产法的认识,提高了安全生产意识。
华泰建设监理有限公司要深刻吸取教训,严格落实公司主体责任,加强员工的安全教育培训,认真开展安全隐患排查治理活动,严格施工现场的安全管理及施工队伍的资格审查。
落实情况:华泰公司针对3.17事故认真地分析了事故原
因,充分吸取了这次事故的惨痛教训,加强了对施工现场的监督检查,认真履行监理职责,督促项目监理人员对检查中发现的各项安全隐患及时下达书面的监理指令并督促施工单位及时进行整改。
(1)对新进场工人进行三级安全教育并进行考核;要求特殊工种及大型设备操作工持证上岗,大型机械设备维护保养期不超过30天;每周不少于1次的专项安全隐患检查并将检查出的安全隐患问题以监理通知单形式要求施工单位进行整改,对较大安全隐患或多次出现的安全隐患部位下达工程暂停施工令进行停工整改;所有施工要有方案并严格执行。
(2)对现有施工队伍进行了安全施工交底。
(3)对新进场的施工队伍严查资质、管理人员在岗情况、施工方案等,对相关资质不健全、管理人员不在岗、施工方案安全措施要求不到位的一律清除出场。
(4)每周至少进行一次安全检查,将检查结果在周例会上进行通报并要求整改,对屡教不改者责令停工整改并予以经济处罚,直至清除出场。
(5)每天抽查施工现场班前隐患排查情况,对发现的安全隐患签发监理通知单要求限时整改,未按期整改的签发工程暂停令,要求停工整改,直至隐患排除后方可复工。
3.蓟州区住建委要认真履行建筑安全监管职责,严格执法,发现安全隐患要做到有法必依,执法必严,采取有效措施督促隐患单位及时消除事故隐患。一是组织全区建筑施工单位召开安全生产大会,通报事故情况,使全区建筑施工单位吸取事故教训,得到安全教育。二是责令全区在建施工单位开展安全生产自查自纠,消除各类安全隐患。三是对全区建筑施工工地开展拉网式安全大检查,举一反三,防止发生类似事故,确保安全。
落实情况:蓟州区建筑施工单位已经召开了安全生产大会,通报事故情况的同时,立即开展自查自纠活动。同时蓟州区住建委对全区建筑施工单位开展隐患排查工作,杜绝各类安全隐患的发生。
评估结论:各相关单位对事故调查报告中的事故防范和整改措施已落实。
六、评估结论
经调查分析,评估组一致认为:事故调查组对《天津市精屹建筑工程有限公司“3.17”车辆伤害事故》的处理符合国家规范要求,并按照 “四不放过”的原则,各有关部门在规定期限内对事故责任单位和责任人员落实了责任追究,相关部门吸取了事故教训,落实了事故防范和整改措施,降低了施工安全风险、有效遏制了类似事故发生。
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