2022年5月11日17时04分，河北建设集团股份有限公司位于蓟州区渔阳镇小岭子村北的“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂输水线路工程”第二标段施工现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）127万元。

事故发生后，市领导高度重视，常务副市长刘桂平同志作出批示“请蓟州区政府查明原因，妥处善后。”区主要领导高度重视，多次作出批示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）和《天津市安全生产条例》等法律法规，经区政府批准，成立了由区应急局牵头，公安蓟州分局、区总工会、区水务局等部门组成的河北建设集团股份有限公司“5·11”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委派员参加。调查组下设管理调查组和技术调查组开展调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1.发包单位：天津市蓟州区水利工程建设管理中心，为天津市蓟州区水务局下属的事业单位，负责人为张某东。该中心2021年机构改革合并到天津市蓟州区水务管理服务中心，（以下简称“管理服务中心”），该中心为天津市蓟州区水务局下属的副处级事业单位。

管理服务中心成立于2021年2月25日，法定代表人为张某会，注册地址：天津市蓟州区文昌街30号，开办资金10万元，统一社会信用代码：12120225MB1G58284E，业务范围：为水务事业发展提供服务。负责河道、闸站等水利设施的运行维护及监测，为防洪抢险提供技术支撑等。负责建设项目水土保持、水务工程建设、水资源调度、节水排水相关事务性工作及国家湿地公园规划管理、水库移民管理工作。

2.总包单位：河北建设集团股份有限公司（以下简称“河北建设公司”）

河北建设公司成立于1997年9月29日，法定代表人为李某忠，主要负责人为商某峰，注册地址：河北省保定市竞秀区鲁岗路125号，注册资本176138.35万元，公司类型：股份有限公司(台港澳与境内合资、上市)，统一社会信用代码：911306007006711044，经营范围：建设工程总承包业务及项目管理和相关技术与管理服务；建设工程设计、项目可研与技术咨询服务；工程技术咨询服务；房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、路基与路面工程、钢结构工程、机场场道工程、管道工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、桥梁工程、隧道工程、起重设备安装工程、园林绿化工程、消防设施工程、建筑幕墙工程、环境工程施工；建筑材料、装饰材料、周转材料、工程机械、设备销售、租赁及修理；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；向境外派遣各类劳务人员（不含海员）（对外劳务合作经营资格证书有效期限至2020年7月21日）；人防工程、建筑装饰工程、建筑幕墙工程、轻型钢结构工程、建筑智能化系统、照明工程和消防设施工程设计；自营和代理除国家组织统一联合经营的出口商品和国家实行核定公司经营的进口商品外的其他货物的进出口业务；土地整理。压力容器设计、预应力钢筒混凝土管制造、预拌商品混凝土生产、销售，预制混凝土构件制造、金属结构制造。（只限分公司经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（2019年8月14日变更为港资）。该公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D113060063，有效期至2022年12月30日，资质类别及等级：建工工程施工总承包特级（可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务）、公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、机场场道工程专业承包壹级；《安全生产许可证》，证书编号：（冀）JZ安许证字[2005]000049，有效期至2022年10月14日，许可范围：建筑施工。

3.代建管理单位：天津普泽工程咨询有限责任公司（以下简称“普泽工程公司”）

普泽工程公司成立于1997年3月26日，法定代表人为于某玲，注册地址：河西区广东路广顺园1号楼二层底商三号，注册资本1000万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120103238937370T，经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；出版物零售；建设工程勘察；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；打字复印；住房租赁；非居住房地产租赁；档案整理服务；市场调查（不含涉外调查）；社会调查（不含涉外调查）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4.工程监理单位：天津润泰工程监理有限公司（以下简称“润泰公司”）

润泰公司成立于2010年12月22日，法定代表人为邢某武，注册地址：天津市河西区解放南路中段西侧富裕大厦1-2001，注册资本200万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120116566124950F，经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；建设工程勘察；建设工程设计；工程造价咨询业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳务服务（不含劳务派遣）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司持有《水利工程施工监理资质等级证书》，证书编号：水建监资字第20010170，有效期至2022年8月29日，资质类别及等级：水利工程施工监理甲级。

5.劳务分包单位：天津华利信建筑工程有限公司（以下简称“华利信公司”）

华利信公司成立于2018年4月17日，法定代表人为李某章，注册地址：天津市武清区京津科技谷产业园和园道89号29栋501室-87（集中办公区），注册资本302.95万元，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120222MA06BF2A8B，经营范围：房屋建筑工程、市政道路工程、地基与基础工程、预应力工程、装饰装修工程、钢结构工程、土石方工程施工，劳动服务，机电设备安装（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D212039095，有效期至2023年8月7日，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级；《安全生产许可证》，证书编号：（津）JZ安许证字[2018]CS0007220，有效期至2024年12月6日，许可范围：建筑施工。

（二）工程项目基本情况

2017年，天津市发改委审批通过“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂水源输水线路工程”，该工程包含两个标段，第一标段包含渠首15米、压力管道805米、顶管638米和箱涵29米，二标段包含隧洞3088米、隧洞出口的压力管道92.7米和一个消力池。

2020年8月27日天津鑫宏造价咨询有限公司受天津市蓟州区水务局委托，对普泽工程公司出具《成交通知书》，注明经磋商小组依法评审，采购人确认，普泽工程公司为代建管理单位。8月28日管理服务中心同普泽工程公司签订“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂水源输水线路工程”项目代建管理合同，由普泽工程公司承担东后子峪地表水厂工程及水源输水线路工程自合同签订之日起至工程竣工验收之日止的项目代建管理工作。

2020年8月24日管理服务中心委托的天津天诚工程咨询有限公司对“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂水源输水线路工程施工（第2标段）”进行招投标。8月31日招标人和代理机构向河北建设公司出具《中标通知书》（编号：JSZ2008041-SG1），注明经评标委员会评审、招标人确定，由河北建设公司中标，中标价格为3365.026023万元。河北建设公司成为该工程的总包单位。9月2日，管理服务中心与河北建设公司签订“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂水源输水线路工程施工（第2标段）”合同（合同编号：DHZYSCSYSSXLSG/HT-2020-02）。

2020年9月10日华利信公司开始入场施工，11月27日河北建设公司同华利信公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，华利信公司为“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂水源输水线路工程施工（第2标段）”提供分包劳务，内容包括：钢筋制作、绑扎、混凝土喷射、砌筑、抹灰等图纸所涉及全部内容。12月9日第一次爆破。目前该隧洞由东往西的入口处已打通850多米，由西向东的出口处已打通660多米。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2022年5月9日，施工现场的装载机司机辞职不干了，华利信公司现场负责人王某坡跟工地的几个工人说让他们找找有没有合适的司机来工地干活。5月11日上午，华利信公司工人郭某均给王某坡打电话说他那有合适的司机，王某坡让郭某均5月12日上午把司机带过来试驾一下装载机看看司机水平怎么样，如果可以就直接办理入职手续。

郭某均怕耽误施工，就通知新找的装载机司机段某刚让其5月11日下午来施工现场试驾一下。16时45分，段某刚来到施工现场大门口，门卫王某国没让进去，段某刚就给郭某均打电话，由郭某均将其领入并带到施工现场装载机停放处。

16时50分，段某刚在未找到装载机钥匙的情况下，用螺丝刀强行启动已被拆除驾驶室顶棚和两侧车门的装载机，随后开着装载机进入宽2米高3米的隧洞，隧洞入口值守人员做好入洞登记。装载机行驶中遇见一辆出洞的渣土车，段某刚将装载机开至错位洞，待渣土车出去后，郭某均觉得试的差不多了，就让段某刚驾驶装载机往后倒，郭某均一直保持距车头6、7米远的距离跟着，段某刚一边倒车一边侧着身子由驾驶室内回头看车后的情况。17时04分许，当装载机倒车行驶至距洞口约200米处时，段某刚由于起身观察后方,身体向右侧倾斜过大，从装载机驾驶室坠落，由于洞壁与装载机之间空间过于狭窄，段某刚无法逃离，被行驶的装载机右前轮挤压头部。

（二）应急救援情况

1.应急救援情况

17时04分，郭某均发现出事后，立即爬上装载机熄火，并跑出隧洞通知现场管理员孟某森，孟某森等人赶到现场看到段某刚头部朝西面朝上，躺在装载机右侧前后轮之间一动不动，头部受了重伤。孟某森告诉工人徐某留在现场进行保护，赶紧出洞于17时13分打电话通知王某坡，告诉他现场情况。17时25分左右王某坡来到现场并拨打110和120急救电话，17时35分钟左右120急救车和公安干警相继赶到现场，也经医护人员现场确认段某刚已无生命体征死亡。17时30分区水务局领导接现场人员报告后立即赶往现场，19时20分区应急局接区水务局报告后赶往现场调查核实。

2.应急救援评估

事故救援过程中，事故单位采取救援措施合理，救援人员安

全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。区委、区政府和有关部门事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥得当，协调有序。各级政府和相关部门响应迅速，响应程序合法，未发现应急救援过程中存在问题。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）死亡人员情况

段某刚：男，40岁，农民临时工，户籍地：天津市蓟州区官庄镇西后子峪村。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为127万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

段某刚操作装载机，倒车过程中起身将身体伸出驾驶室向后查看时，身体向右侧倾斜过大坠落至地面，被装载机右前轮挤压致死是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.段某刚驾驶装载机时未按规定使用安全带，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。

2.段某刚使用螺丝刀强行启动装载机，违反操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。

3.河北建设公司提供使用拆除驾驶室车顶及四周门窗的装载机，存在破坏直接关系生产安全的防护和使用危及生产安全设备的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第三款和第三十八条第三款的规定。

4.华利信公司未按要求对新上岗的从业人员进行岗前安全培训，违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款的规定。

5.华利信公司现场管理混乱，在施工现场未配备专职安全生产管理人员，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款的规定。

6.管理服务中心作为工程建设单位，未能全面掌握施工队伍和施工情况，协调管理不到位。

（三）事故性质

事故调查组认定，河北建设公司“5·11”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

段某刚，在无装载机钥匙的情况下用螺丝刀强行启动装载机，且在装载机行驶过程中违规操作，涉嫌重大责任事故罪，因已死亡，免予追究。

（二）对行政责任人员及单位的处理

1.张某会，男，51岁，事业编制，管理服务中心主任（副处级）。作为区水务局主管工程的副职领导，未积极督促相关业务科室履行安全生产监管职责,对事故负有领导责任，建议按第一形态对其进行处理。

2.金某玲,女，49岁，事业编制，管理服务中心工程建设安全管理科科长。作为主管工程的负责人，未及时掌握工程情况，未对施工现场进行安全检查，对事故负有间接责任，建议按第一形态对其进行处理。

3.张某东，男，51岁，事业编制，管理服务中心工程建设安全管理科副科长。作为主管“蓟州区2017年农村饮水提质增效工程-东后子峪地表水厂水源输水线路工程施工（第2标段）”项目的安全负责人，未有效督促施工单位认真履行安全管理职责及时消除安全隐患，未督促企业按规定对工人进行安全教育培训，对事故负有责任，建议按第二形态对其进行处理。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的建议

1.河北建设公司，未按规定对施工人员进行安全教育和培训，对施工方的安全生产状况协调、监督、检查不到位,未认真组织开展隐患排查治理工作，对该工程项目安全生产工作存在的事故隐患失察失管，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以40万元人民币的罚款。

2.商某峰，河北建设公司主要负责人（总裁），未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予商某峰2021年年收入13.2万元的40%即5.28万元人民币的罚款。

3.华利信公司，未按规定对施工人员进行安全教育和培训，现场未配备安全生产管理人员，安全生产管理混乱，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（1）项对其处以35万元人民币的罚款。

4.李某章，华利信公司法定代表人、总经理，未履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（1）项给予李某章2021年年收入5.64万元的40%即2.256万元人民币的罚款。

5.郭某均，华利信公司员工，违反公司管理规定，私自带人进入施工现场，未起到警示作用，责令华利信公司对其进行内部处理。

六、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改措施建议：

1.华利信公司要认真吸取事故教训，切实做好安全生产管理工作。一是加强安全教育培训，建立档案，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。二是现场安全管理要到位，指派专门的安全管理人员负责管理，并做到尽职尽责。三是要认真对施工现场进行安全生产监督检查，及时发现安全隐患并予以消除，对违章指挥、违章作业的，要立即制止，严肃处理。四是召开全体施工人员安全会议，通报事故情况，举一反三，使全体员工吸取教训，得到安全教育。

2.河北建设公司要切实吸取事故教训，抓好安全生产各项工作。一是要立即对本单位所有在建工程开展安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生，确保安全。二是要加强对分包单位施工现场的安全管理，强化对施工现场的安全生产监督检查，认真查找安全隐患，对发现的事故隐患要严肃处理，特别是对违章指挥、违章作业的，应当立即制止，并按规定处罚。三是召开安全生产工作会议，向其他在建工程项目通报事故情况，举一反三，使各项目及全体员工吸取事故教训，得到安全教育。

3.区水务局要充分认清当前安全生产工作面临的严峻形势，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格落实行业管理责任。结合自身实际，立即制定本领域建设施工工程安全生产专项检查整治工作方案，对施工现场存在的安全隐患进行排查，认真分析本领域安全生产工作的特点和规律，找准薄弱环节，采取有效措施，确保安全生产形势稳定，组织施工单位召开安全生产大会，通报事故情况，吸取事故教训，防止发生类似事故，确保安全。