一、事故简要情况和事故性质认定

（一）事故简要情况

2025年2月24日8时04分许，在辽宁澎辉铸业有限公司（简称“澎辉铸业”）工业区内，辽宁澎辉供应链管理有限公司（以下简称供应链）自行管理的大宗原料场（BOT）2号厂房西第二跨焦炭料场，发生一起车辆伤害事故（见图1.2），

图1 肇事现场模拟示意图

图2肇事人员伤害位置图

事故发生后，市、县主要领导带领应急等相关部门的同志赶赴事发现场，就事故抢险救援、事故善后和事故调查处理分别作出重要指示。要求依法厘清事故处理权限，立即组成事故调查组，查明事故经过和事故原因，对事故有关责任人员和责任单位，依法依规严肃调查处理。

按照市应急局委托要求，于2025年3月5日组成辽阳县“2.24”车辆伤害事故调查组。

调查组成立后，本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经对事故单位相关人员进行询证调查，现场勘察和物证搜集，并聘请专家进行技术分析论证，查明了发生事故的经过、原因和事故性质。

（二）事故性质认定

经调查认定，辽阳县“2.24”车辆伤害事故，是一起在大宗原料场（BOT）从事卸货作业倒车时，导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、辽阳县鑫合通物流有限公司

该公司为肇事车辆（辽宁籍辽K7A233、挂车牌照辽CBN95挂)单位,于2018年3月27日，经辽阳县市场监督管理局核准，成立的自然人经营的“道路货物运输”、“货物运输代理”等项目的独资企业；类型：有限责任公司，法定代表人：王绍一，注册资本：人民币伍拾万元，拥有挂靠货运车辆30余台，公司地址：辽宁省辽阳市辽阳县兴隆镇立开堡村。

2025年1月1日与供应链签订了货物运输协议、运输安全协议，与肇事车辆权属人管学金签订了车辆挂靠协议。

2、内蒙古赤唐运输服务有限责任公司

该公司为被肇事车辆单位（蒙D27947,挂车拍照蒙DU749挂）,于2023年5月18日，经宁城县市场监督管理局核准，成立的自然人经营的“道路货物运输（网络货运）”、“道路危险货物运输”等项目的独资企业；类型：有限责任公司，法定代表人：陈宏，注册资本：人民币伍百万元，拥有和挂靠货运车辆15台，公司地址：内蒙古自治区赤峰市宁城县三座店镇三座店村六组（供电所对过202省道路东05号商厅），该被撞车辆为平台货运车辆。

3、辽宁澎辉供应链管理有限公司

该公司（肇事场地合同约定管理单位）于2017年4月12日，经辽阳县市场监督管理局核准，成立的道路货物运输（不含危险货物），一般项目供应链管理服务、国内货物运输等项目的企业；类型：有限责任公司，法定代表人：王娇，注册资本：人民币叁百万元，拥有和挂靠110台货运车辆，公司地址：辽宁省辽阳市辽阳县刘二堡镇喇叭村。

2025年与澎辉铸业以BOT管理模式签订了大宗原料项目合同和货物运输协议、运输安全协议，与辽阳县鑫合通物流有限公司货物运输协议和运输安全协议。

4、辽宁澎辉铸业有限公司

该公司（肇事场地BOT合同约定管理移交方）于2012年9月13日，经辽阳县市场监督管理局核准，成立的黑色金属铸造、钢压延加工、炼铁、炼钢等项目的企业；类型：有限责任公司，法定代表人：管辉，注册资本：人民币贰亿元，拥有职工2360人，公司地址：辽宁省辽阳市辽阳县刘二堡镇喇叭村。

2025年与供应链以BOT管理模式签订了大宗原料项目合同和货物运输协议、运输安全协议。

（二）事故关联单位安全管理与事故相关生产工艺流程

1、事故关联单位安全管理

辽阳县鑫合通物流有限公司：肇事司机刘大伟未经三级安全教育培训和考核直接纳入岗位管理；对公司员工未依法依规组织进行实名制安全教育培训考核，自有车辆和挂靠车辆的安全教育培训档案不完善；未依法依规建立健全安全管理组织体系，配备经培训考试合格的专职安全管理人员；未依法依规建立健全安全生产岗位责任制和各项安全管理制度；安全法律法规和标准未能得到有效的贯彻执行，安全管理工作处于放任状态，挂而不管。

辽宁澎辉供应链管理有限公司：事发现场安全管理不严格，安全责任不明确、不规范；未依法依规组织进行员工安全教育培训考核，安全教育培训考核档案不完善；未依法依规建立健全安全管理组织体系，未设置安全管理机构，配备经培训考试合格的专职或兼职安全管理人员；未依法依规建立健全安全生产岗位责任制和各项安全管理制度；安全法律法规和标准未能得到有效的贯彻执行，安全管理工作处于松弛状态。

2、事故相关车辆生产工艺流程

蒙D27947货运车辆和辽K7A233货运车辆，于2月24日8时左右，进入供应链管理的BOT封闭料场第二跨焦炭料场从事卸货作业。（见图3）

图3

（三）事故发生经过

2025年2月23日16时13分，澎辉铸业派驻灵山储运站协调员许占峰在公司灵山焦炭站台信息群调度的张向艳驾驶蒙D27947（内蒙古赤唐运输服务有限责任公司）赤峰市得丰焦化货运车辆和刘大伟驾驶辽K7A233（辽阳县鑫合通物流有限公司）灵山储运站货运车辆，于2月24日8时左右，分别从澎辉铸业3号门和2号门驶入供应链管理的BOT封闭料场第二跨焦炭料场后；在BOT封闭料场负责人刘鑫（因安全管理员王宝才请假）口头安排的焦炭料场临时托管人李茂春（澎辉铸业料场管理员）的调度下，指令张向艳驾驶的蒙D货运车辆，停在焦炭卸料场地北侧的卸货处（车头向北，车尾向南），并告知司机张向艳，待我验完票据后再卸车；（此时停在蒙D27947南侧，辽K7A233北侧之间已卸完货的两辆车驶离）随即去调度停在距蒙D27947南侧约30m左右的刘大伟驾驶的辽K7A233货运车辆，指令司机刘大伟到驶离那两台卸货车辆后面靠北的那台货车处，把车摆正后再卸货。而后回到蒙D27947货运车辆验票，司机张向艳自行走到挂车尾部保险杠外侧，操作侧卸式液压手柄卸货。这时，辽K7A233司机刘大伟按照李茂春（临时托管人员）“卸料场那两台车辆驶离卸料场地后，倒车到指定卸料位置卸料的调度指令要求”，开始向卸货位置低速倒车，发生挂车尾部与蒙D27947挂车尾部夹击，将正在操纵卸货的蒙D27947司机张向艳被挤压在两车之间，造成车辆伤害，经抢救无效死亡。（见图4）

图4

（四） 事故现场情况

事发现场在卸焦炭时产生二次扬尘，区域的瞬间粉尘浓度较大，能见度较低；卸车时焦炭与厢底滑动产生噪音，盖住倒车提示音；地面泥泞湿滑，车辆制动力效果相对较差；（见图5）警示标识和警示标志缺失；两挂车尾部相夹击后，肇事车辆前移约1m左右，事发后施救，肇事车辆前移约15m左右。（见图6）

图5                         图6

（五）人员伤亡和直接经济损失与人员伤亡情况

该起车辆伤害事故造成1人死亡，无人失踪和重伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定，事故直接经济损失120万元（详细的统计表附后）。

（六）事故应急处置及评估情况

1、事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员立即向澎辉铸业报告并拨打120急救，澎辉铸业接到信息后，随即启动应急响应，分别向市应急局和县公安部门报告，并组织现场人员、到达现场的救援人员对伤者进行自救互救行动；120到达后继续组织施救，经现场抢救约30分钟左右，宣布伤者死亡，救援行动结束，转入善后处理；截至目前，生产秩序正常、社会稳定。

2、事故应急处置评估

事故发生后，应急响应迅速，预案启动及时，应急组织有序，现场救援处置措施得当。

但存在因现场救援，忽视现场保护，使事发现场证据部分失真。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

事故直接原因是：作业空间环境瞬间粉尘浓度大、能见度较低，存在相对视觉障碍；作业现场地面泥泞湿滑、制动力灵敏度下降；事发现场警示标识、标志缺失，调度指令模糊，肇事司机忽视对视觉盲区瞭望，导致两车尾部夹击。

（二）事故的间接原因

1.事发单位(辽阳县鑫合通物流有限公司)

安全生产规章制度、操作规程不健全，已建立的安全生产岗位责任制、安全生产规章制度、操作规程不落实不执行，形同虚设，为事故埋下了安全管理行为过错风险隐患；安全教育培训局限于口头上，流于形式，司机安全素质差，缺乏安全风险和遵规意识，在倒车时疏于瞭望，为事故埋下了人的不安全行为隐患；上述问题的存在，对酿成此起事故起到了主要作用。

2.事发相关单位（辽宁澎辉供应链管理有限公司）

（BOT）对现场车辆状态限位安全防范警示标志、标识措施不到位，作业空间环境瞬间粉尘浓度大、能见度较低，现场地面泥泞湿滑等不够的重视、为事故留下潜在的环境隐患；现场安全管理人员缺位，随机托管给关联单位现场验料人员代行管理，放松和淡化了现场安全管理，为事故留下了管理行为上不当的隐患；上述问题的存在，对此起事故发生起到了重要作用。

3.事发关联单位（辽宁澎辉铸业有限公司）

灵山焦炭站台配货调度人员，未把货运信息传递给承运协议单位进行调度车辆，而直接从信息群调度承运单位货运车辆，使承运单位登记手续未完备的车辆上线运营，承运车辆司机未经培训上岗作业，为事故埋下了安全管理不规范风险隐患。上述问题的存在，对此起事故的发生起到了辅助的作用。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.事故发生责任单位（辽阳县鑫合通物流有限公司）

安全法律意识淡薄，安全责任意识差，不能严格履行《安全生产法》【第四条】加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度和《安全生产法》【第二十八条】生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业的规定。主要负责人安全管理人员不能严格履行《安全生产法》【第二十一条（一）（二）（三）（五）款】建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责；安全管理人员不能严格履行《安全生产法》【第二十五条（二）（五）款】组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议的职责；安全管理存在放任状态。

2.事故关联责任单位（辽宁澎辉供应链管理有限公司）

不能严格遵守和落实《安全生产法》【第二十七条】“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”，安全管理存在松弛状态。

3.事故关联责任单位（辽宁澎辉铸业有限公司）

对个别生产环节的安全管理职责不明确，不能严格履行《安全生产法》【第二十二条】生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，安全管理存在不规范状态

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

张向艳：缺乏安全意识，卸料时对周边疏于瞭望，未能及时避免车尾来车，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

刘大伟（辽阳县鑫合通物流有限公司）：安全责任意识不强，未经岗前培训合格上岗作业，在进入BOT焦炭封闭料场倒车时，对车辆周边环境和现场人员作业状态疏于瞭望起步倒车，与正在卸货车辆车尾相碰，造成尾部操纵卸货司机被两车夹击后死亡，对该起事故负有直接责任。

建议车辆权属人解除对刘大伟的雇佣关系，县交运局依据有关法律法规规定吊销其货运从业资格证。

王绍一（辽阳县鑫合通物流有限公司主要负责人）：不能依法依规建立、完善单位的各项规章制度并组织实施，肇事人员未经培训上岗作业，履职不到位；未严格履行《中华人民共和国安全生产法》【第二十一条】规定的安全生产管理职责，对该起事故负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》【第九十五条第（一）项】之规定，建议县应急局对其处上一年年收入40%的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》【第九十六条】规定，建议移交司法机关处理。

王娇（辽宁澎辉供应链管理有限公司法人）：未严格履行《中华人民共和国安全生产法》【第二十一条】规定的安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》【第九十五条第（一）项】之规定，建议县应急局对其处上一年年收入40%的罚款。

刘鑫（供应链BOT焦炭封闭料场负责人）：对肇事现场环境安全和警示措施重视不够，管理不严；随意将现场管理职责托管给关联单位现场验料人员代行管理，使现场安全管理的规定要求得不到有效实施，对该起事故负有一定的关联管理责任。

建议供应链依据公司规定扣发一个月工资，解除BOT现场管理负责人职务；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议移交司法机关处理。

许占峰（澎辉铸业灵山配货调度）：直接调度协议货运单位车辆和司机，使未经培训司机上岗作业，未备案车辆上线运营，对该起事故负有一定的关联责任。

建议澎辉铸业给予严格批评教育，调离本岗位。

李茂春（澎辉铸业供应链BOT现场验货员）：擅自接受他人委托托管现场，发出卸货车辆调度指令不明确。对该起事故负有一定的关联责任。

建议澎辉铸业给予严格批评教育，调离本岗位。

（二）对责任单位的处理建议

辽阳县鑫合通物流有限公司：安全法律意识淡薄，安全责任意识差，不能严格履行《安全生产法》【第四条】加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度和《安全生产法》【第二十八条】生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育培训或考核不合格的从业人员，不得上岗作业的法律义务，对该起事故负有主体责任。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》【第十四条（二）】发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议应急管理部门依照下列规定处以罚款:

造成1人死亡，处50万元以上70万元以下的罚款。

六、事故主要教训

安全生产制度责任体系不完善、建立的各项规章制度不执行，安全生产责任不明确、不落实，安全生产工作规定和要求至上而下层层管理和执行不到位；在日常管理过程中，重经营、忽安全，单位主体责任、管理人员责任和岗位人员责任得不到有效落实，致使人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理上的缺陷得不到有效的管控。

七、事故整改和防范措施

（一）针对单位的运营管理的过程和特性，进一步完善安全生产岗位责任制、各项安全生产规章制度，明确安全生产责任，建立安全生产制度约束机制，确保人的行为安全过错得到有效的管控。

（二）结合事故教训，拟定培训方案，全面开展全员安全法律教育、规章制度教育、岗位责任教育培训，提升单位主要负责人、管理人员和职工安全法律意识、安全生产遵章守规和安全履责意识，真正做到有法必依，有章必遵，有责必履。

（三）加强单位运营规范化管理，建立规范化管理机制和考核机制，及时纠正不安全管理行为，杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律的行为。

（四）根据事故暴露出的问题，立即组织开展一次查制度、查管理、查责任和查隐患四查行动，通过四查行动，提升单位安全管理能力和水平，实现安全生产工作扎实有效开展，实现安全生产。