一、事故简要情况和事故性质认定

（一）事故简要情况

2025年5月1日14时许，位于辽宁省辽阳县刘二堡镇河南村的辽宁万鑫晟资源循环利用有限公司（以下简称“万鑫晟公司”）厂区内4期厂房到2期厂房之间发生一起一般车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失110万元。

该企业2025年5月2日向辽阳县公安局报案，辽阳县公安局组织相关人员对事故现场进行了勘查，通过调查取证和综合分析，排除了刑事案件的可能性，涉嫌生产安全事故。于2025年5月9日向辽阳县应急管理局发出了《关于移送辽宁万鑫晟资源循环利用有限公司生产事故线索的函》，将该事故线索移送给辽阳县应急管理局，同时移交了公安机关的取证材料。

辽阳县应急管理局接到事故线索移送函后，向辽阳县人民政府进行了汇报，辽阳县人民政府主要领导对本次生产安全事故高度重视，对事故调查处理工作做出了重要批示：要求依规按程序开展调查处理。

按照辽阳县人民政府的要求，于2025年5月13日组成了辽阳县“5·1”一般车辆伤害事故调查组。

调查组成立后，本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经对事故单位相关人员进行询证调查，现场勘察和物证搜集，并聘请专家进行技术分析论证，查明了发生事故的经过、原因和事故性质。

(二)事故性质认定

经调查认定，辽阳县“5·1”一般车辆伤害事故，是一起发生在辽宁万鑫晟资源循环利用有限公司厂区内从事废石运输作业时，导致的生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

辽宁万鑫晟资源循环利用有限公司成立于2020年10月12日，注册地位于辽宁省辽阳县刘二堡镇河南村，法定代表人为曹国英。经营范围包括许可项目：特种设备安装改造修理；道路货物运输（不含危险货物）。一般项目：建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；钢、铁冶炼；有色金属铸造；黑色金属铸造；铸造用造型材料生产；铸造用造型材料销售；高性能有色金属及合金材料销售；铁合金冶炼；钢压延加工；国内货物运输代理；再生资源回收（除生产性废旧金属）；再生资源加工；再生资源销售；资源再生利用技术研发；环境保护专用设备制造；燃煤烟气脱硫脱硝装备制造；燃煤烟气脱硫脱硝装备销售；新能源汽车废旧动力蓄电池回收及梯次利用（不含危险废物经营）；生态资源监测；环境保护专用设备销售；智能输配电及控制设备销售；矿产资源储量评估服务；矿产资源储量估算和报告编制服务；废旧沥青再生技术研发；稀有稀土金属冶炼；建筑废弃物再生技术研发；碳纤维再生利用技术研发；非金属废料和碎屑加工处理；金属废料和碎屑加工处理；金属材料销售；金属材料制造；有色金属合金销售；有色金属合金制造；金属链条及其他金属制品制造；金属矿石销售；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；选矿；常用有色金属冶炼；煤炭及制品销售；炼焦；建筑材料销售；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；建筑装饰材料销售；建筑砌块制造；建筑砌块销售；建筑用石加工；保温材料销售；金属结构制造；金属结构销售；石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；轻质建筑材料销售；轻质建筑材料制造；砖瓦制造；砖瓦销售；租赁服务（不含许可类租赁服务）；机械设备租赁；非居住房地产租赁；石油制品制造（不含危险化学品）；石油制品销售（不含危险化学品）；水泥制品制造；水泥制品销售；矿物洗选加工；固体废物治理。

企业现有职工248名，其中管理人员15名，运输作业采用24小时连续工作制，分白班和夜班两班制，白班作业时间从早7点到晚7点，夜班作业时间从晚7点到次日早7点。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.与事故相关的工艺简述

废石运输车辆根据指令在指定卸料口装货后再根据指令运输至指定的废石堆料场，自动卸载后返回至指定的停车位等候下一个装货指令，循环往复（见图1）。

图1 厂区内运输工艺流程图

2.事故现场管理情况

该企业厂区内道路划定了机动车运输道路和行人专用道路，设有人行道指示标志和分道护栏，禁止车辆和人员交叉通行。详见图2、图3：

图2 厂区内行人通道

图3 厂区内行人通道

3.员工教育培训情况

该企业员工教育培训不全面，安全培训只针对设备操作人员，而机动车驾驶员没有安全教育培训记录和培训考核档案。

4.安全管理机构设置情况

该企业设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，安全管理人员对企业安全生产工作进行监督管理。

5.安全管理制度建立情况

该企业建立了安全生产管理制度，建立健全了安全生产责任制和安全操作规程。

（三）事故发生经过

2025年5月1日14时左右，司机褚乃涛驾驶万鑫晟公司编号为9号的翻斗车（牌照：辽K 01658D)在等待装货的空闲期间，将车停靠在4期厂房到2期厂房之间的一块斜坡处（道路为南北走向，车头朝向北），下车走了一圈，检查一下是否有废石夹在两个轮胎之间,没有发现问题后，重新进入驾驶室，这时刚好听到对讲机中通知他进入卸料口装货的指令，司机褚乃涛发动车辆并观察一下周边情况，按平时装货的正常线路自南向北运行一小段后右转调头、倒车向西进入3号卸料口装货。

与此同时，在废石堆场附近的车间运转主任罗兴君看见有一台翻斗车停靠在4期厂房到2期厂房之间的一块斜坡处，司机正围绕车辆检查轮胎，用对讲机提醒车队队长孟凡东第二天早会时表扬一下这个司机，孟凡东接到提醒后用手机远距离拍摄了一小段视频，随后收起手机对厂区进行巡回检查。

当孟凡东来到2期厂房中间东侧的位置时，发现前方三四十米处有一个人横躺在路边，头朝向东方（所在位置道路是南北走向），孟凡东立即用对讲机通知了车间运转主任罗兴君。罗兴君到现场后与孟凡东一起仔细查看，发现那个人头戴安全帽，有一只鞋和电话掉在一边。立即打电话报告给了公司副总经理康龙。康龙来到现场，看到那个人脑袋旁有一滩红色血迹和白色脑浆，身上还有车辙，确认已经没有抢救价值，就安排车间运转主任罗兴君拿一个门帘把死者盖上。

由于事故现场的人员均不认识死者，为确认死者身份，孟凡东拿起死者身边的手机，在联系方式中回拨了一个本单位电气工程师的号码，经该电气工程师确认，手机机主为宋宏来，系万鑫晟公司维修车间电焊工。

由于副总经理康龙没有处理死亡事故的经历，就打电话求助辽宁澎辉铸业有限公司总经理许峰来帮忙。许峰带领辽宁澎辉铸业有限公司安全科长李宾和司机秦首岩开救援车辆来到事故现场，安排秦首岩、李宾和康龙三人一起把死者宋宏来送到了刘二堡殡仪馆。

由于事故现场只有死者，周边没有肇事车辆，不确定是哪个车辆肇事。为确定肇事车辆，万鑫晟公司车队队长孟凡东用对讲机通知所有车辆司机把车停在平时开会的地点，将所有司机召集在一起进行调查，因为事故地点就在刚刚停车检查车胎的那辆翻斗车的地点附近且时间间隔非常近，就重点询问谁在4期厂房到2期厂房之间的斜坡处检查过轮胎，司机褚乃涛回答是他在那里检查过轮胎。孟凡东就先将其他司机解散，把褚乃涛单独留下。通报了刚刚厂区内发生事故的情况，告诉褚乃涛事故地点就在他刚刚停车检查轮胎那个位置的附近。褚乃涛不认可是自己驾驶的车辆肇事，孟凡东把自己用手机拍摄的视频给褚乃涛看。视频中显示，褚乃涛在检查轮胎时有个人从车的右后方向停靠的这辆车这边走过来，在车的右侧向前走，当褚乃涛检查完轮胎后从车辆左侧进入驾驶室时，这个人已经走到了车辆右前方的位置。由于视频较短，没有车辆撞击、碾压行人的画面。但这期间没有其他车辆在这个路段通过，就确认是褚乃涛驾驶的这辆编号为9号的翻斗车（牌照：辽K 01658D)为肇事车辆。

（四）事故现场情况

1.主要设备情况

肇事车辆是万鑫晟公司的一台新能源电动自卸式翻斗车，车牌照号为：辽K 01658D，公司内部车辆编号为9号（见图4）。

图4  肇事车辆辽K 01658D事故前停靠位置

肇事车辆运行及遇难人员行走模拟线路见图5。

图5  肇事车辆运行及遇难人员（行走）模拟线路

2.事故现场情况

调查组进入现场时，事故现场已恢复生产，通过询问了解现场的相关人员，调查组对事故现场进行了如下还原：

2025年5月1日14时左右，司机褚乃涛驾驶万鑫晟公司编号为9号的翻斗车（牌照：辽K 01658D)在等待装货的空闲期间，将车停靠在4期厂房到2期厂房之间的一块斜坡处（道路为南北走向，车头朝向北），下车走了一圈，检查一下是否有废石夹在两个轮胎之间,没有发现问题后，重新进入驾驶室，听到对讲机中通知他进入卸料口装货的指令，褚乃涛发动车辆并观察一下周边情况，按平时装货的正常线路自南向北运行，与从南边过来，在车的右侧向前行走，且已走到了车头右前方的宋宏来平行向前（此时宋宏来行进区域恰好处于司机褚乃涛视野盲区）。当车辆向右调头时将正在行走的宋宏来刮倒后由右前轮碾压到胸部，而后由车辆右后轮碾压到宋宏来的头部致当场死亡（模拟图见图6）。

图6 事故发生前后现场示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，死者系宋宏来，无失踪人员和重伤人员。详细信息见表1。

表1 死亡人员信息表

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721)核定，本次事故造成直接经济损失110万元。详细统计表见附件。

（六）其他情况

事故发生的前一天（4月30日）断断续续下雨，事故当天运输路面相对泥泞。司机褚乃涛为检查轮胎方便，停车位置处于斜坡上，相对干爽。

事故发生时厂区内机械设备和运输车辆都正常运行，环境噪声较大。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，车队队长孟凡东立即向车间运转主任罗兴君报告，罗兴君接到信息后立即来到事故现场并向公司副总经理康龙报告，康龙到现场后，确认遇险者已死亡，没有拨打120急救，求助关联企业领导协助处理善后事宜，但没有及时向相关政府部门报告。后于2025年5月2日向辽阳县公安局报案。

（二）事故现场应急处置情况

车队队长孟凡东报告本单位领导后，相关领导来到事故现场确认，遇险人员已死亡，抢救工作结束，应急救援工作终止。

（三）医疗救治和善后情况

现场人员确认遇险人员死亡后，及时将死者转运至刘二堡殡仪馆，并第一时间通知死者家属进行善后处理，没有造成不良的社会影响。

本次事故为一般车辆伤害事故，不涉及危险化学品等对环境的影响，不涉及后期的环境监测及处置。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，应急响应迅速，救援人员出动及时，应急组织有序，现场救援处置措施得当。

事故单位没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的时限[]把事故信息向政府有关部门报告。后于2025年5月2日向辽阳县公安局报案。

因现场救援原因，忽视了对事故现场的保护，没有对事故现场进行视频录制、拍照留证等工作，使事故现场证据部分失真。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

万鑫晟公司维修车间电焊工宋宏来违反企业《厂区作业车辆及人员安全管理制度》中明确的“行人要走人行道或指定道路，禁止行人在行车道随意穿行”的规定。在厂区内行走时没有走行人通道，而是在行车道上随意穿行，且注意力不集中，行走过程中没有仔细观察运输车辆的运行状态，导致运输车辆向右调头时被刮倒后碾压，是该起车辆伤害事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.企业主要负责人履职不到位。企业制定的安全生产责任制、安全管理制度没有得到认真落实和严格执行，没有履行好《安全生产法》赋予的主要负责人安全职责。是该起一般车辆伤害事故的主要原因。

2.万鑫晟公司司机褚乃涛启动翻斗车前对车辆周边观察不仔细，没有发现车辆右侧有人行走，导致运输车辆向右调头时刮倒行人并碾压致死，是该起一般车辆伤害事故的重要原因。

3.万鑫晟公司没有对本企业运输车辆驾驶员进行有效的安全教育培训和考核，车辆驾驶员安全意识淡薄、安全技能不高，是造成这起一般车辆伤害事故管理方面原因。

4.企业管理人员履职不到位，安全管理制度落实不到位、执行不严格。发现作业人员在行车道上穿行时现场管理人员无人制止，是造成这起一般车辆伤害事故管理方面原因。

5.运输车辆存在视线盲区，行人恰好在司机的视线盲区内行走。周边环境噪声大，影响行人正确判断车辆运行状态，是造成这起一般车辆伤害事故的客观原因。

五、事故责任单位存在的主要问题

事故发生责任单位万鑫晟公司安全生产法律意识淡薄，安全责任意识差，安全管理松懈。

（一）企业不能严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定。

（二）企业不能严格执行《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定，导致维修作业人员违反企业《厂区作业车辆及人员安全管理制度》，在行车道上随意穿行，管理制度没有得到有效落实和执行。

（三）企业主要负责人履职不到位，不能严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款“建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”、第二款“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第七款“及时、如实报告生产安全事故”的职责。

（四）机动车驾驶员没有遵守《中华人民共和国安全生产法》第五十八条 “从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”的规定，未经岗前培训合格上岗作业；作业过程中不执行《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定，没有严格遵守本岗位的安全操作规程，在机动车行驶前没有对机动车周边的安全状况进行认真、仔细检查。

（五）维修作业人员在作业过程中不执行《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程” 的规定，没有遵守《厂区作业车辆及人员安全管理制度》中明确的“行人要走人行道或指定道路，禁止行人在行车道上随意穿行”的规定，在行车道随意穿行。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对有关责任人员的处理建议

1.宋宏来（本次事故遇难者）:违反企业规章制度，缺乏安全意识，在厂区内行走时没有走行人通道，而是在行车道上随意穿行，且注意力不集中，行走过程中没有对周边进行仔细观察，未能及时发现运输车辆调头，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.曹国英(万鑫晟公司法定代表人):未能依法依规落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未能依法依规实施本单位安全生产教育和培训计划，肇事车辆驾驶员未经培训合格上岗作业，履职不到位，对该起事故负有主要领导责任。事故发生后没有在规定时限向政府相关部门报告，其行为违反了《安全生产法》第二十一条[]规定，建议辽阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第35条第（二）款[]，《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第11条第（一）款[]的规定给予行政处罚。

3.褚乃涛(万鑫晟公司翻斗车司机，本次事故肇事车辆驾驶员):安全责任意识不强，未经岗前培训合格上岗作业，在厂区运输道路驾驶翻斗车起步运行时，没有对车辆周边状况进行仔细观察，没有发现车辆右侧有人行走，导致运输车辆向右调头时刮倒行人并碾压致死，对该起事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[]的规定，建议由万鑫晟公司给予批评教育，并依照企业有关规章制度给予处分。

4.康龙(万鑫晟公司副总经理):未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对事故发生负有领导责任。建议辽阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第（一）款[]的规定给予行政处罚。

5.罗兴君(万鑫晟公司车间运转主任)：未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对事故发生负有领导责任。建议辽阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[7]，《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第（一）款[8]的规定给予行政处罚。

6.孟凡东(万鑫晟公司车队队长)：未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对事故发生负有领导责任。建议辽阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十条第（一）款[]的规定给予行政处罚。

(二)对责任单位的处理建议

事故发生责任单位万鑫晟公司安全生产法律意识淡薄，安全责任意识差，安全管理不严不实。未能严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定；未能严格执行《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的规定。对本次事故负有主体责任。事故发生后企业负责人没有在规定时限内向政府相关部门报告，建议辽阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]，《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第14条第（二）款[]的规定进行处罚。

七、事故主要教训

（一）事故单位安全生产管理不到位。已建立的安全生产制度责任制、安全管理制度、安全生产工作规定和要求不能至上而下层层落实和执行;在日常管理过程中，重视生产、忽视安全，企业的安全生产主体责任得不到有效落实。

（二）企业主要负责人、分管负责人、安全管理人员没有严格履行各自的安全生产职责，致使人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理上的缺陷得不到有效的管控。

（三）个别岗位人员没有经过企业安全教育培训，安全知识缺乏，安全意识淡薄，安全技能低下，安全生产责任得不到有效落实。

八、事故整改和防范措施

（一）根据企业生产经营管理的特点，完善企业安全生产管理体系，进一步完善企业安全生产岗位责任制和安全生产规章制度，明确安全生产责任，建立安全生产制度约束机制，确保人的行为安全过错得到有效的管控。

(二)结合事故教训，进一步完善企业各岗位、各类生产设备的安全操作规程，拟定培训方案，全面开展全员安全法律教育、规章制度教育、岗位责任教育、安全操作技能培训，全面提升企业主要负责人、分管负责人、管理人员和全体职工安全法律意识、安全生产遵章守规和安全履责意识，真正做到有法可依、有法必依，执法必严，违法必究。

(三)加强企业安全生产标准化管理，建立标准化管理机制和考核机制，及时纠正不安全管理行为，坚决杜绝违章指挥、违章操作，违反劳动纪律的行为。

(四)根据本次事故暴露出的问题，企业要立即组织开展一次安全生产大检查活动，查制度、查管理、查隐患、查整改、查落实，通过安全检查活动，提升企业安全生产管理能力和水平，保证企业安全生产工作有序、扎实、健康开展，实现安全生产。