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辽阳市第四建筑工程公司“9·18”一般车辆伤害事故调查报告

  来源:辽阳市应急管理局 
评论: 更新日期:2026年02月04日

2025年9月18日,下午17时左右,在辽阳市弓长岭区安平乡三星村,由辽阳市第四建筑工程公司承建的辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司60万吨铁精粉生产及尾矿充填系统建设项目工地发生一起铲车侧翻事故,造成司机1人死亡,直接经济损失约95万元。

事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《辽宁省安全生产条例》的规定,受区政府委托,由区应急管理局会同区公安分局、区总工会组成了辽阳市第四建筑工程公司“9·18”一般车辆伤害事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委派员参与事故调查工作。

在事故调查中,调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,通过现场勘查、物证搜集、询证调查,并聘请专家进行技术分析论证等方式,认定了事故性质和责任,查明了事故经过和原因,提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位

辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司,成立于2021年2月25日,位于辽宁省辽阳市弓长岭区安平乡三星村,法定代表人董靖,企业类型为有限责任公司,注册资本为人民币一亿五千万元整,经营范围为选矿、矿物洗选加工、金属矿石销售等。

2.施工单位

辽阳市第四建筑工程公司,成立于1995年1月20日,位于辽宁省辽阳市辽阳县首山镇人民街74号,法定代表人杜茂林,企业类型为集体所有制,注册资本为人民币贰仟万元整。经营范围为土木工程建筑、房屋拆除服务、厂房设备拆除服务等。公司具有辽宁省住房和城乡建设厅颁发的建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质证书(证书编号D221050531)。具备辽宁省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证(辽)JZ安许证字[2005]000254,有效期至2026年1月12日。

3.监理单位

中纳恒业项目管理有限公司,成立于2020年8月21日,位于四川省成都市锦江区汇源北路,企业类型为其他有限责任公司,法定代表人杨秀丽,注册资本人民币伍仟万元整。经营范围为工程项目管理、工程监理、工程技术咨询、工程勘查设计、规划设计管理等。公司具有市政公用工程监理乙级、水利水电工程监理乙级、房屋建筑监理乙级资质等级证书。该公司受辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司委托,对辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司60万吨铁精粉生产及尾矿充填系统建设项目--充填车间、浓密机车间基础、干尾砂制浆车间基础土建项目实施监理,并成立总监办,总监理工程师为林翠凤,事故区域由总监林翠凤负责。林翠凤具有房屋建筑工程监理工程师注册证书(注册编号:13005697)。

(二)涉事车辆情况

涉事车辆为山东神工牌AZ42轮式装载机,系辽阳市第四建筑工程公司圣维矿业项目部经理杨国民购买的二手机械,发动机型号为4B9-105C31,产品识别代码2108410277,类型为工程机械,装卸高度3.5m,燃料喷射形式为高压共轨,生产日期2021年8月。经现场检查,铲车刹车制动系统、转向系统现场试验和胎压检查未发现异常情况。

(三)工程相关概况

工程名称为辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司60万吨铁精粉生产及尾矿充填系统建设项目--充填车间、浓密机车间基础、干尾砂制浆车间基础土建工程。工程地点在弓长岭区安平乡三星村。2025年3月10日,辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司与辽阳市第四建筑工程公司双方签订了《施工承包合同》。合同中明确四建公司杨国民为项目经理,合同总价270万元,计划工期2025年3月10日至2025年12月31日。辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司、中纳恒业项目管理有限公司审核通过了由中纳恒业项目管理有限公司提供的《开工报告》,

(四)管理协议签订情况

2025年3月12日,辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司与辽阳市第四建筑工程公司共同签订《安全生产管理协议书》,双方约定施工过程中由辽阳市第四建筑工程公司负责施工现场的安全管理工作,一旦发生事故由辽阳市第四建筑工程公司承担相关法律责任。2025年3月13日,辽阳市第四建筑工程公司成立“圣维矿业项目部”,任命杨国民为项目经理,负责项目的全面管理工作;任命李崇为技术负责人;任命乔廷龙为项目安全员(乔廷龙于2025年5月办理离职手续离开项目部),冯文星接替乔廷龙工作,担任项目安全员(安全员证在有效期范围内),负责施工队的人员管理,现场工程施工质量、安全监管等工作。

(五)事故现场情况

1.事故发生后,经对肇事铲车刹车制动系统、转向系统现场试验和胎压检查均未发现异常情况。

2.事发前铲车行走道路坡度角约为15度左右,在坡度的底部有0.50米宽、0.15米高的混凝土减速带,减速带下侧坡道为绕开正前方地磅,以约10米半径左右的弯道与乡道连接。

3.在圣维矿业门卫西侧路边混凝土边缘上和地磅的混凝土路牙端部分别有被新碾压的破碎痕迹。

4.回放事发过程监控录像,铲车在倾覆瞬间司机右手  脱离方向盘向左上方摆动,左侧车门处于开启状态,倾覆后驾驶楼瞬间变形。

5.现场救援目击证人刘文平、李海明分别讲述,救援时死者上半身露在车窗外面,右手攥着手机。

(五)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

死者:高春才,身份证号:220******4511,家庭住址:吉林省东丰县东丰镇仁义村一组,生前为辽阳市第四建筑工程公司外雇装载机驾驶员。

2.直接经济损失情况

该事故共造成直接经济损失95万元,其中:含事故死亡赔偿(含一次性死亡赔偿金、丧葬补助和亲属供养费用)、其他损失。

二、事故经过

9月18日上午,施工现场作业以充填车间的构造柱浇筑和干尾砂制浆车间模板拆除为主,没有铲车活,力工班长刘文平安排高春才在宿舍休息。下午1点左右,刘文平发现铲车启动冒黑烟,让高春才把油箱里的油放出来重新加油,高春才重新加油后铲车恢复正常。下午3点30分左右,项目部经理杨国民安排高春才驾驶铲车到厂区内的沙场(距离厂区大门约100米左右)铲些砖送到厂区大门外300米临时搭建的厨房施工现场。驾驶过程中高春才右手拿着手机接听电话,左手驾驶铲车装满一铲斗砖,在下坡时(坡度角约为15度左右)经过减速带(0.5米宽、0.15米高混凝土结构),由于速度过快产生颠簸,导致铲车失控冲入圣维矿业南侧地磅,铲车右前轮撞到地磅围挡后,产生摆动把高春才上半身甩出右侧驾驶楼外,随后铲车向右发生侧翻,高春才腰部以下压在铲车驾驶楼下,仰面蜷缩在地上,右手攥着手机,身上无明显血迹。

三、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及救援情况

2025年9月18日下午4点45分,门卫崔岩发现铲车在地秤侧翻后,立即拨打120急救电话并向圣维矿业现场负责人刘明法报告情况。4点50分,刘明法接报后,随即启动应急响应,分别向区应急管理局和公安部门报告情况。5点20分左右,刘明法组织吊车和现场人员将侧翻的铲车移走,120医护人员上前施救,现场抢救约20分钟左右,宣布伤者死亡,救援行动结束。

(二)善后情况    事故发生后,辽阳市第四建筑工程公司与死者家属取得联系,并做好死者家属善后安抚工作。目前,辽阳市第四建筑工程公司已与死者家属签订相关赔偿协议,并支付赔偿款,死者有关善后工作处置完毕。

(三)应急处置情况

弓长岭区人民政府接到报告后组织区应急管理局、区公安分局等部门赶赴事故现场进行先期处置,随后成立“9·18”事故调查组。区应急管理局对辽阳市第四建筑工程公司下达停产整顿指令书,要求企业停产整改。政府、企业采取联动措施迅速及时,避免事故造成不良影响。

四、事故原因分析

(一)直接原因

铲车司机高春才,驾驶铲车时接听电话,单手操作斗中装有重物的铲车,下坡过减速带时铲车颠簸摆动、方向失控撞到地磅路边混凝土边缘和地磅的混凝土路牙端部后,冲到地磅围挡墙上,在地磅围墙侧向阻力的作用下,导致铲车侧翻致其死亡,造成事故发生。

(二)间接原因

1.辽阳市第四建筑工程公司未制定装载机安全操作规程及注意事项;未对装载机驾驶员开展有针对性的教育和培训。

2.辽阳市第四建筑工程公司现场安全管理不严格,对作业人员违章行为未能及时发现并制止。

3.辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司对辽阳市第四建筑工程公司管理要求不严,安全操作规程和安全制度执行不力,安全管理工作处于放任状态。

五、事故性质认定

经调查认定,辽阳市第四建筑工程公司“9·18”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和有关责任单位的处理建议

(一)建议免于处理责任人员

高春才,男,群众,辽阳市第四建筑工程公司外雇装载机驾驶员。安全意识淡薄,安全行为不规范,违规驾驶铲车,导致铲车侧翻致其死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡,故不再追究其责任。

(二)建议处理责任人员

1.冯文星,辽阳市第四建筑工程公司圣维矿业项目部安全员,负责施工队的人员管理,现场工程施工质量、安全监管等工作。未能依法依规建立、完善本单位的各项安全规章制度和安全操作规程并组织实施,未能及时制止和纠正施工现场人员违章作业、违反操作规程等行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条之规定,暂停其与安全生产有关的资格一个月,并给予其上一年年收入25%行政罚款。

2.杨国民,辽阳市第四建筑工程公司圣维矿业项目部经理,负责项目的全面管理工作。未切实履行安全生产管理职责,督促检查本单位安全生产工作不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条之规定,暂停其与安全生产有关的资格一个月,并给予其上一年年收入25%行政罚款。

3.李崇,辽阳市第四建筑工程公司安全总工,负责公司承接工程项目的安全管理和技术决策工作。督促、检查本单位安全生产工作不力,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未能及时消除所承接工程项目施工现场存在的违规作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条之规定,暂停其与安全生产有关的资格一个月,并给予其上一年年收入25%行政罚款。

4.杜茂林,辽阳市第四建筑工程公司法定代表人。督促、检查本单位的安全生产工作不力,未能及时解决施工项目部规章制度、操作规程、施工方案不健全的问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条之规定,给予其上一年年收入40%行政罚款。

5.刘明法,辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司项目负责人,负责本项目的统一协调和安全管理工作。对现场的统一协调、安全管理、组织管理、技术管理不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定,给予其8000元行政罚款。

(三)事故有关责任单位

1.辽阳市第四建筑工程公司不能严格履行《中华人民共和国安全生产法》第四条加强安全生产管理,建立健全各项安全生产规章制度和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,对该起事故负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定,给予其55万元行政罚款。

2.辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司,虽然与辽阳市第四建筑工程公司签订了专门的安全生产管理协议,明确了各自的安全生产管理职责,但是对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条的规定,给予其3万元行政罚款。

3.弓长岭区住建局,作为辽阳市第四建筑工程公司的行业监管部门,对该企业日常监督管理不细致,督促企业落实安全生产主体责任不到位,由弓长岭区政府对区住建局有关人员进行约谈。

七、事故整改和防范措施

(一)辽阳市第四建筑工程公司要深刻吸取事故教训、举一反三,健全完善各项安全管理规章制度和各岗位安全操作规程,自觉抵制不安全行为,严格杜绝“三违”行为再次发生。

(二)辽阳市第四建筑工程公司要拟定培训方案,开展全员安全法律教育、规章制度教育、岗位责任教育培训,提升单位主要负责人、管理人员和职工安全意识、遵章守规和安全履责意识,真正做到有法必依,有章必遵,有责必履。

(三)辽阳市弓长岭区圣维矿业有限公司要统一协调,切实加强对外委施工单位的各项安全生产管理工作,彻底消除作业现场的“三违”行为。

(四)区住建部门要针对事故暴露出的突出问题,进行研究和落实防范措施,及时向行业管理范围的企业进行通报,严格履行安全生产监管职责,指导和督促企业落实安全生产主体责任。

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