黄岛区“11·8”青岛华欧集团四海铸造有限公司一般灼烫事故调查报告

2017年11月8日14时45分许，位于黄岛区黄岛街道的青岛华欧集团四海铸造有限公司员工王延金在作业过程中被烧伤致死，直接经济损失约130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的有关规定及青岛市黄岛区人民政府《关于授权区安监执法局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2017]1号）文件要求，区安监执法局、区监察局、开发区公安分局、区总工会、黄岛街道办事处等部门和单位成立了黄岛区政府事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长薛英俊同志任组长。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、观看监控录像、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）事故单位基本情况

青岛华欧集团四海铸造有限公司（以下简称四海铸造公司），是青岛华欧集团股份有限公司（以下简称华欧集团）下属子公司，成立于1992年4月29日，注册地：青岛黄岛区崇明岛路18号，具有单独法人，法定代表人：于相金，注册资本：壹仟贰佰万元整，经营范围：铸件制造、机械设备安装、维修、防腐保温服务；货物进出口。

（二）事故单位安全管理情况

四海铸造公司经理徐英伟为公司第一负责人，全面负责公司事务。公司现有员工110人左右，成立安全生产委员会，设立专门的安全生产管理机构质量安全部，负责公司隐患排查、风险分级管控、职工安全教育培训等工作。质量安全部负责人为孙兆栋,设有两名专职安全员，分别为高超和邢照武，均取得安全生产管理员资格证书，高超负责编制单位管理制度、组织员工培训、安全生产检查等工作，邢照武负责设备故障检查工作，也负责部分设备操作规程的编制工作，公司《电阻炉安全操作规程》即由邢照武编制。公司各车间主任兼职安全管理人员。公司提供了对主要负责人、安全管理人员及其他从业人员的安全教育培训资料，提供了包括安全生产责任制及安全生产检查制度、隐患排查治理制度等安全生产规章制度。

对电阻炉装炉作业，该公司制定了《电阻炉安全操作规程》，对电阻炉装炉作业流程进行了规定，但未明确规定开炉人员开炉前应进行安全检查事项；制定了《受限空间、动火、临时用电、高处、交叉作业管理制度》，将进入炉内检查划作受限空间作业进行管理，规定了作业票许可、作业监护人等内容。

（三）事故现场勘验情况

事发现场位于四海铸造公司整理车间内，出事设备是一台型号为RT3-700-12的台车式电阻炉，东西方向摆设，炉口朝东，用于加热铸造件去除铸造件的应力，电阻炉由炉体、炉门、加热元件和台车等组成。炉膛长宽高约为6.1米×2.7米×1.5米，炉门升高距离1.6米。台车用于运送需加热的铸造件进入炉内，台车上有大量不规则铸造件。台车从启动到进入炉内时间约为55秒，炉门关闭时间约为16秒。台车进入电阻炉同时，密封机构动作，形成受限空间，炉门关闭同时与炉口压合形成密闭空间。电阻炉北侧5.8米的墙上有控制台车和炉门的控制器，控制器连接线长约8.5米。墙后为控制室，用于控制炉内加热元件工作。炉前6-7米位置为冷却水池，台车进炉后用防护栏加以防护。电阻炉工作时需用控制器操作台车将铸件运送至炉内、关闭炉门，然后进入操作室控制电阻炉加热升温。

二、政府部门安全监管情况

（一）属地镇街安全管理情况

黄岛街道办事处安监人员分别于2016年6月17日、12月26日及2017年6月6日对该公司进行了3次安全检查，并委托青岛新纪元安全文化中心有限公司于2016年7月6日、2017年6月6日对该公司进行了2次安全检查。

在2017年6月6日的检查中，黄岛街道办事处对检查中发现的“2017年安全生产投入计划无主要负责人签字签发；安全生产责任制、安全生产制度、安全生产应急预案无主要负责人签字签发；熔炼车间主安全生产出口应急照明失效”等6项安全隐患下达了《责令限期整改指令书》，并按要求实施了复查，复查当时企业已整改完毕，并下达《整改复查意见书》。

（二）安监执法中队监管情况

区安监执法局综合执法一中队执法人员分别于2017年9月13日及10月26日对该公司进行了执法检查。

在2017年9月13日检查中，发现企业存在“筛沙机控制箱周边未设置安全通路、压力机未设置行程限位”等8项隐患，并下达《责令限期整改指令书》。9月27日对该公司进行复查当时，该公司整改隐患7项，下达《整改复查意见书》；其中1项隐患“铸造车间设备更换小型改造未实施安全现状评价”，因评价工作时间较长，该公司于9月18日递交延期申请，申请至12月20日完成整改，一中队9月19日书面回复同意了申请，并于12月1日对该延期进行了复查，再次下达《整改复查意见书》，该企业8项隐患全部整改完毕。

三、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

11月8日上午8时，四海铸造公司整理车间热处理班组班长管佼、员工薛元印、王延金在电阻炉厂房外大棚下进行铸件表面清砂工作，并于上午清理完毕一批铸件。

下午13点上班后，三人继续清理铸件，公司机械班工人用叉车将上午清理完的一批铸件叉至7#电阻炉台车旁用于装炉。通过监控显示，14点02分，管佼和薛元印来到7#电阻炉进行装炉作业，管佼负责挂钩，薛元印开动行车将铸件吊至台车上，14点22分铸件吊装完毕，薛元印到控制室休息，管佼在台车周围清点铸件，14点23分王延金从车间外进来，管佼就安排王延金检查炉内炉丝情况。14点24分，王延金进入炉膛内，其时管佼正在台车上清点铸件。14点25分，管佼清点完铸件数量，从台车跳下到控制室通知薛元印开炉，约20秒后管佼从控制室出来，在电阻炉北侧过道向电阻炉查看后，便到车间外进行清砂作业。约15秒后薛元印从控制室出来，在电阻炉北墙位置操作控制器将台车开进炉内，关闭炉门，至14点27分炉门关闭，薛元印离开北墙位置，到冷却水池前将防护栏安装后，就回到控制室启动电源给电阻炉升温，设置炉温330度。14点29分，薛元印操作完后，也到车间外清理铸件。14点44分，薛元印未发现王延金，便向管佼询问，管佼说安排其去检查7#电阻炉炉丝了，薛元印感觉不好，跑到炉旁打开炉门，发现王延金在炉内门口，身体被烧焦，赶紧去通知了管佼，管佼跑到炉旁，发现状况后，报告了公司领导。

四海铸造公司管理人员接报后，立刻赶至现场了解情况，随后公司经理徐英伟安排高超、臧学旭分别拨打110和120，徐英伟自己拨打安监局电话，报告了事故情况。120到达现场后，宣布王延金当场死亡。

（二）现场应急处置及善后情况

事故发生后，区安监执法局、开发区公安分局、黄岛街道办事处等政府相关部门和单位的负责人及工作人员立即赶赴现场进行处置，并按照规定进行保护现场、勘查和证据收集工作,对现场相关人员初步询问情况后，将高超、邢照武、管佼、薛元印4人带回黄岛派出所进行进一步询问。

由黄岛街道办事处负责协调做好死者善后和家属安抚工作，至11月10日死者善后及赔偿工作完成。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元，主要用于事故赔偿及善后处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

班长管佼在安排王延金进入电阻炉进行检查后，在未认真观察确认其是否出炉的情况下，便安排薛元印启动电阻炉，薛元印接到班长指令后，未对炉膛内情况进行认真观察，便关闭炉门并启动电阻炉加热，致使王延金被关在电阻炉内高温休克致死，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、车间开展安全生产检查和事故隐患排查不深入、不彻底，只针对设备状态等进行检查，对现场作业人员有无违章作业、作业环境有无安全隐患方面未进行排查，未及时发现，也无相关记录。

2、公司安全管理制度落实不到位，质量安全部对公司作业安全管理制度执行情况监督不力，未按《受限空间、动火、临时用电、高处、交叉作业管理制度》规定中“负责作业许可票的签发”的要求进行作业票的签发工作，也未对车间未进行作业许可票申请的行为进行督促落实。

3、电阻炉安全操作规程内容不具体、不完善，对作业人员进入电阻炉进行设备检查应采取的安全防护措施、设备出现故障异常等应急处置及安全措施、开炉人员开炉前要进行安全检查人再进行开炉等内容，未进一步明确规定。

（三）事故性质

经事故调查组对事故原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）追究刑事责任人员

1、管佼，四海铸造公司整理车间热处理班班长。安排王延金进入炉内检查时，未按公司规定进行作业许可票申请，也未安排作业监护人；在未认真观察确认王延金是否出炉的情况下，安排薛元印启动电阻炉，对事故的发生负有直接责任，建议公安机关立案调查。

2、薛元印，四海铸造公司整理车间热处理班员工。未对炉膛内情况进行认真观察，便关闭炉门启动电阻炉加热，致使王延金被关在炉内，对事故的发生负有直接责任，建议公安机关立案调查。

（二）行政处罚建议

四海铸造公司。公司隐患排查治理工作不彻底，安全管理制度执行不到位，作业安全保障实施不全面，对事故的发生负有主要责任，建议区安监执法局依据《安全生产法》第一百零九条第一项对其作出罚款人民币25万元的行政处罚。

（三）其他处理建议

1、周建华，四海铸造公司整理车间车间主任。开展事故隐患排查治理工作不彻底，对人员不安全行为检查不力，对事故发生负有直接管理责任，建议由四海铸造公司按照公司有关规定给予处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

2、孙兆栋，四海铸造公司质量安全部部长。未认真履行岗位职责，对公司安全管理制度执行情况督促落实不到位，对事故发生负有管理责任，建议由四海铸造公司按照公司有关规定给予处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

3、高超、邢照武，四海铸造公司质量安全部安全员。未认真履行岗位职责，督促检查车间开展隐患排查治理工作不到位，编制操作规程不健全、不完善，对事故发生负有直接管理责任，建议由四海铸造按照公司有关规定给予处理，并将处理结果报区安监执法局备案。

六、事故防范和整改措施建议

（一）四海铸造公司要认真吸取此次事故的惨痛教训，督促各级各岗位人员严格落实各自安全生产职责和本单位安全管理制度，强化对从业人员的安全教育培训，细化完善培训档案内容，详细记录从业人员参加培训的时间、内容、考核结果，加强对作业现场安全管理，对台车控制器、电阻炉升温控制柜等操作元件要双控双防，采取有效的安全防护措施，防止在设备设施检修、检测、检查过程中他人误操作，进一步细化完善公司设备及岗位操作规程，对各项操作作出更具体更规范的指导和规定，对车间集中作业场所应划分区域、合理布局，避免交叉作业，加强对人员行为 、环境因素的隐患排查，及时消除各类事故隐患，杜绝冒险作业、违章作业，严防类似事故的再次发生。

（二）华欧集团要加强对下属子公司的安全生产监管职责，严格落实企业安全生产主体责任，全面梳理安全管理体系，从严从实从细持续抓好安全生产，进一步督促下属单位健全并落实公司相关制度、操作规程，认真组织企业排查治理各类隐患，严防生产安全事故的再次发生。

（三）黄岛街道办事处要认真吸取事故教训，按照企业类型、事故类型，开展针对性强、目标更具体的安全生产监督检查工作，更加有效的督促辖区内企业落实安全生产主体责任，督促企业认真开展隐患排查治理工作，切实加强职工安全教育培训，杜绝“三违”现象和问题。

（四）区安监执法局综合执法一中队应按照齐抓共管的安全生产责任体系，结合全区开展的冬末春初安全生产大检查活动，配合属地街道做好辖区内企业的安全监管工作，督促企业全面排查事故隐患，切实保障安全生产。