关于福海街道新和社区煜硕码头深建混凝土有限公司“1·10”窒息死亡事故的调查报告

2021年1月10日，位于福海街道新和社区煜硕码头深圳市深建混凝土有限公司发生一起窒息事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故发生单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

1. 叶润平个体运输船队，主要负责人为叶润平（男，54岁，广东省东莞市人），叶润平将其实际所有的自卸砂船（粤东莞货1399号）挂靠在悦平（东莞）海运有限公司名下独立运营，船上共有12名员工，日常从事内河普通货物运输。

2. 深圳市深建混凝土有限公司（以下简称深建公司），该公司成立于2007年6月6日，法定代表人张应红；统一社会信用代码：914403006626577224，主体类型：有限责任公司，注册资本：2500万人民币，住所：深圳市宝安区福海街道新和社区虾山涌煜硕码头D09号102；主要经营范围：商品混凝土销售等。

3. 悦平（东莞）海运有限公司（以下简称悦平公司），该公司成立于2020年2月28日，法定代表人、总经理为林一平；统一社会信用代码：91441900MA54C1B16C，主体类型：有限责任公司，注册资本：100万人民币，住所：东莞市沙田镇轮渡路沙田段230号2栋202室；经营范围：水路运输，该公司取得了国内水路运输经营许可证。

（二）事故相关单位概况

东莞市道滘建森建材经营部（以下简称东莞建材经营部），该个体工商户成立于2018年5月28日，经营者叶润森；统一社会信用代码：92441900L36419850T，主体类型：个体工商户，注册资本：2.5万人民币，住所：东莞市道滘镇小河路11号；经营范围：建筑材料销售。

（三）涉事船只相关概况

粤东莞货1399号自卸砂船（以下简称：涉事船只），造船厂：广东惠州博罗县园洲镇顺东航标船舶建造厂，船舶识别号：CN20131411191，尺度：总长85.13米，吨位：总吨2826；涉事船只所有权人登记为悦平公司，实际所有权人为叶润平。2020年6月叶润平与悦平公司签订《船舶管理协议书》，将涉事船只挂靠在悦平公司名下独立运营，悦平公司不参与实际经营，悦平公司负责管理涉事船只的证书、年检及船员业务考核、指导和证书核查等，叶润平每年向悦平公司缴纳人民币81794元的管理费。

（四）事故相关概况

叶润平雇请邓大旺、吴锐良二人担任涉事船只的船上管理人员，由吴锐良、邓大旺负责砂船的运输业务及船员的管理，叶润平负责船只的岸上管理，包括运输订单的调配、船舶设备的维修。

2020年4月，深建公司与东莞建材经营部签订《洗水砂供应合同》，双方约定由东莞建材经营部长期向深建公司提供洗水砂；2021年1月9日深建公司向东莞建材经营部采购一船约2000m³的建材砂。

2021年1月9日东莞建材经营部联系船上管理人员吴锐良安排涉事船只从东莞装砂运至深建公司，运费为3万元人民币。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年1月10日15时许，叶润平个体运输船队运砂至深建公司，船员吴柏球先行驾驶快艇送砂样品到深建公司检验；砂子检验合格后，16时10分许（以下监控视频时间均为校对后的北京时间），吴柏球进入深建公司料场的2号砂仓左侧中隔墙的砂堆上使用对讲机指挥砂船靠岸；16时15分，吴柏球下身突然陷入砂堆随即被砂掩埋；随后，船上管理员吴锐良因无法联系吴柏球，遂到深建公司的料场上找人，寻找未果后请求深建公司查看监控，发现吴柏球已被砂堆掩埋，随即拨打120、119。18时50分，吴柏球被救援至地面，经现场120抢救无效死亡。经查：

1. 事发位置位于深建公司东北方向的2号砂仓，砂仓入口无围栏、防护门等安全设备，未设置明显的安全警示标志，死者最终被消防部门发现的位置在2号砂仓左侧底部。

2. 砂仓底部的相关设备：砂仓底部有镶嵌6个呈漏斗状的出砂装置，靠近砂仓左侧中隔墙的出砂漏斗与操作室对应的控制开关分别为3-1A、3-2A；漏斗出砂口下方为2号皮带运输机，由一名操作员同时操控两设备进行输砂作业。

3. 经调取深建公司操作室的监控视频显示，16时01分前操作显示屏的运行指示绿灯常亮为启动作态，2号砂仓底部漏斗打开进行输砂作业；16时01分15秒至16时26分许，操作显示屏的运行指示绿灯已灭，呈单一红色即是停止运作状态。深建公司操作员陈宜海在事发后接到调度员杨丽周、物资部经理徐常文通知将所有皮带机关停。

4. 2020年7月叶润平个体运输船队全体员工与悦平公司签订了劳动合同，但悦平公司未给员工发放工资及缴纳社保，员工工资实际由叶润平发放。

5. 叶润平个体运输船队未对船员进行安全生产教育和培训，未制定相关指挥船舶靠岸的注意规范及有关卸料的安全操作规程，无培训记录和考核记录。

6. 据吴锐良、邓大旺反映涉事船只在2020年为深建公司送砂期间，死者吴柏球均进入深建公司的2号砂仓上进行指挥砂船靠岸作业；吴锐良、邓大旺及深建公司在知情的情况下仅对其进行口头劝阻，但未采取其他安全管理措施制止死者再次进入2号砂仓。

7. 叶润平为获取水路运输营运资质[ 《国内水路运输经营资质管理规定》第六条规定：除经营单船600总吨以下的内河普通货船运输外，经营国内水路运输应当取得企业法人资格，即个体工商户只被允许从事单船600总吨以下的内河普通货物运输。]，与悦平公司签订船舶管理协议，约定将涉事船只挂靠在悦平公司名下并以其名义从事水路运输经营活动；悦平公司未落实安全主体责任，未对涉事船只进行日常动态监管、未对船员进行安全生产教育和培训，未提供安全培训记录和考核记录。

（二）事故救援情况

事故发生后，吴锐良与深建公司员工立即拨打120、消防救援电话，待吴柏球被救援至地面后，经现场120抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0014号）的鉴定意见为：死者吴柏球因泥沙阻塞呼吸孔道，压迫胸腹部窒息死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者吴柏球，男，32岁，广东省东莞市人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币165万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

船员吴柏球安全意识淡薄，冒险进入深建公司2号砂仓砂堆上指挥砂船靠岸，下身不慎陷入砂堆直至被掩埋导致其窒息死亡。

（二）间接原因

1. 叶润平个体运输船队未制定指挥船舶靠岸卸砂的安全操作规程，未对船员进行安全生产教育和培训保证船员具备必要的安全生产知识。

2. 深建公司未在2号砂仓设置明显的安全警示标志，砂仓入口无围栏、防护门等安全设备；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3. 深建公司主要负责人张应红履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产状况，及时消除非本单位作业人员冒险进入砂仓的生产安全事故隐患。

4. 悦平公司未落实安全生产主体责任，违反国内水路运输经营资质管理规定，允许叶润平个人所有船舶挂靠经营；未对涉事船只、船员履行安全管理义务。

5.悦平公司主要负责人林一平未认真履行安全管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除涉事船只挂靠经营的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，福海街道深建混凝土有限公司“1·10”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1.叶润平个体运输船队未制定指挥船舶靠岸卸砂的安全操作规程及安全管理制度，未对员工进行安全生产教育和培训，未保证船员具备必要的安全生产知识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.深建公司未在2号砂仓设置明显的安全警示标志，未采取技术、管理措施，及时发现并消除非本单位作业人员进入砂仓的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条第一款规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3.悦平公司未落实安全生产主体责任，允许叶润平个人所有船舶挂靠经营，其行为违反了《国内水路运输管理规定》第二十一条[ 《国内水路运输管理规定》第二十一条：水路运输经营者不得出租、出借水路运输经营许可证件，或者以其他形式非法转让水路运输经营资格。]规定，应对事故的发生负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 深建公司主要负责人张应红履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产状况，及时消除非本单位作业人员冒险进入砂仓的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，应对本起事故的发生负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2. 悦平公司主要负责人林一平未认真履行安全管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除涉事船只挂靠经营的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3. 死者吴柏球安全意识淡薄，冒险进入深建公司2号砂仓的砂堆上指挥砂船靠岸，未注意砂仓内的环境不慎陷入砂堆直至被掩埋，导致其窒息死亡；死者吴柏球应对本起事故负直接责任，鉴于其死亡，建议免予追究其责任。

六、政府安全监管属地部门监督管理情况

政府安全监管属地部门：宝安区福海街道办事处

（一）街道办定期召开有关安全工作会议共109次，开展检查督导70次，其中检查码头片区4次。

（二）街道安委办清理码头违规居住人员1099名，清空、查封、停水断电房屋344间。共拆除码头违章建筑1460平方米，吊离集装箱190个，拆除安全隐患广告牌30宗712平方米。查处泥头车违法2720宗，查扣29辆，查处货运车违法853宗。每日出动雾炮抑尘车16小时，要求企业落实门前三包及抑尘措施；督促码头企业清洗罐体142个；码头园区绿化已种植5831平方米；码头片区安全评估梳理出39项安全隐患，全部整改完毕。

（三）街道应急管理办在2020年共检查码头企业440家次，发现隐患731处，整改隐患690处。召开码头安全会议7场，参加人员290人次。检查、复查码头企业92家次，发现隐患656处，整改隐患380处。对正强码头6台龙门吊检查，整改隐患7处；整改油罐企业的柴油罐8家8个，停用3家3个。

（四）2020年间对深圳市深建混凝土有限公司进行4次巡查5次复查，下达整改通知书4份，整改复查记录4份；并组织公司参加安全生产工作会议6次。

七、防范和整改措施

（一）叶润平个体运输船队应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实本单位安全主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强本单位安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，制定完善本单位安全生产管理制度和生产条件。

2. 加强对船员的安全教育和培训，提高船员的安全意识。

3. 本单位主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行。

（二）深建公司应完善安全管理制度，相关作业场所安全警示标志及安全设备须符合要求，加强对危险作业区域的现场管理，杜绝类似事故的发生。

（三）悦平公司应认真吸取本起事故的深刻教训，进一步加强安全生产管理工作，须排查整改大型运输船舶挂靠经营问题，对私人所有并以公司名义挂靠经营、事实上脱离公司管理的船舶进行集中清理，杜绝挂靠行为。