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惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28”一般窒息事故调查报告

文档来源：惠州市惠东县人民政府		更新日期： 2026年04月19日	点击数：
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惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28”一般窒息事故调查报告

2025 年 4 月 28 日晚上，在惠东大岭街道惠州铂科磁材
有限公司厂房二造粒车间发生一起一般窒息事故，事故造成
2 人死亡。
    为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训，堵塞安全监
管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，按照《生产安全事故
报告和调查处理条例》（国务院令              493 号）等有关法律法规
规定，县政府成立了惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28”
一般窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），由县应急
管理局、县科工信局、县公安局、县消防救援大队、县总工
会、大岭街道办、惠东产业园区管理委员会等单位业务骨干
为成员，全面负责事件调查工作。
    一、事故性质认定情况
    经调查认定惠东大岭惠州铂科磁材有限公司“4·28”一般
窒息事故是一起因工人安全意识淡薄，在未得到工作指令的
情况下擅自进入有限空间危险场所，导致缺氧昏迷，其工友
因救人心切，违反公司有关有限空间应急救援规定，独自进
入有限空间危险场所进行施救，导致发生事故次生灾害，而
造成的一般生产安全责任事故。
    二、事故基本情况
    （一）事故发生单位概况
    1.涉事单位情况：惠州铂科磁材有限公司，统一社会信

- 1 -
用代码：91441323562574049N，法定代表人：周某波，类型：
有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日
期：2010  年  09 月 27 日，核准日期：2023      年  03 月 06 日，
登记状态：存续（在营、开业、在册），住所：惠东县大岭
镇十二托白沙布村，经营范围：              模具制造；模具销售；机
械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；机械设备租
赁；磁性材料、电感器、贴片电感、线圈、磁性电子元器件
及相关设备的研发、生产、加工、销售；不锈钢粉末、钢合
金粉末、铁粉、铜粉、铝粉、特殊金属合金粉末、硬质合金
粉末的生产、加工、销售；货物及技术进出口业务(法律、行
政法规禁止的除外，法律、行政法规限制的项目须取得许可
后方可经营)。
    （二）事发车间及设备情况
    事发现场位于大岭街道拓庆路铂科新材料创新园二造
粒车间喷雾干燥机房。铂科新材料创新园位于大岭街道西部，
西侧是拓庆路，拓庆路现场路段呈南北走向，北往吉铼顺科
技园，南接惠东大道。铂科新材料创新园北侧是广东商鼎智
能设备有限公司，东侧是惠州锦胜纸业有限公司，西侧越过
拓庆路是华大生物辐照，南侧是惠东大道。
    二造粒车间喷雾干燥机房位于铂科新材料创新园东北
部，东侧是厂房九。喷雾干燥机房为坐北向南，大门开在南
墙。机房门口西南侧是液氨暂存间，机房入门东南角靠墙有
两个铁桶，铁桶南侧有吸尘机。机房西南角有两台机器，机
器北侧有一台喷雾干燥机。喷雾干燥机总高                   8.274m,南侧有

- 2 -
一条楼梯，楼梯往上是机器平台，平台距地面                  4.2m。平台中
部是机器主体，主体南部有一个              58cm×47cm 的检修口，检
修口底部距平台地面         1.12m。检修口西侧机器主体上贴有有
限空间作业安全和有限空间作业“七不准”的告示牌。检修口
进入机器主体内部可见底部有铁棍、手套等物品。平台东部
有一条楼梯，楼梯往上是机器主体顶部，顶部有两个塑料桶
和电线。喷雾干燥机为上宽下窄的漏斗状，底部是排出口，
排出口距地面      1.6m，排出口下方有装有铁粉的铁桶。
    喷雾干燥机东侧有两个可移动铁架子，架子上叠放有装
有铁粉的铁盘。铁盘西侧铁柱上挂有绝缘工艺控制表，东侧
东墙上挂有安全帽和绝缘工艺控制表。喷雾干燥机北侧是铁
粉桶存放区，该区域存放有铁粉桶若干。机房东北角有一个
平台，平台南侧有一条楼梯往上。

- 3 -
图  1 涉事喷雾干燥机平面图

图  2 涉事喷雾干燥机现场图

- 4 -
（三）厂房二造粒车间生产工艺
事发造粒车间工艺为原材料为铁粉，通过高速搅拌机绝

- 5 -
缘，形成绝缘粉后添加乙酸乙酯（微毒）+胶水（高分子化
合物）搅拌均匀形成浆料。浆料通过泵打至喷塔最高端雾化
器，通过高速转盘甩开形成雾状，喷雾干燥机加热氮气形成
造粒粉。开机期间氧含量将降至             3%以下，温度升至        170℃，
并处于全封闭状态。
    （四）涉案人员情况
    1.陈某忠，男，汉族，29        岁，惠州惠阳人，系惠州铂科
磁材有限公司厂房二造粒车间员工，在事故死亡。
    2.蔡某旋，男，汉族，30        岁，惠东多祝人，系惠州铂科
磁材有限公司厂房二造粒车间员工，在事故死亡。
    3.李某雪，男，汉族，29        岁，湖南邵东人，系惠州铂科
磁材有限公司厂房二造粒车间班组长。
    4.章某国，男，汉族，44        岁，安徽宣城人，系惠州铂科
磁材有限公司车间生产主管。
    5.周某飞，男，汉族，37        岁，惠东大岭人，系惠州铂科
磁材有限公司车间经理。
    6.杨某时，男，汉族，50        岁，四川岳池人，系惠州铂科
磁材有限公司安全管理人员。
    7.阮某翕，男，汉族，43        岁，四川岳池人，系惠州铂科
磁材有限公司安全部经理。
    8.曹某华，男，汉族，47        岁，天津武清人，系惠州铂科
磁材有限公司副总经理，分管安全生产工作。
    9.郭某军，男，汉族，40        岁，江西万安人，系惠州铂科
磁材有限公司总经理，主要负责人，负责公司全面工作。

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    （五）事故相关单位安全管理情况
    1.惠州铂科磁材有限公司安全管理情况：经调查组查阅
相关台账、视频、照片等资料，询问该公司有关人员，调查
组认定该公司有依照《中华人民共和国安全生产法》及有关
法律法规要求，基本落实了企业安全生产的主体责任，建立
健全并落实了全员安全生产责任制、各项安全生产规章管理
制度及操作规程、建立安全生产风险分级管控和隐患排查治
理双重预防体系；设置了安全管理机构并配备了专职的安全
管理人员；安全管理人员具有相关执业资格；定期开展了施
工现场安全检查和隐患排查；按要求对作业人员进行了安全
技术交底和安全教育；该公司有制定有限空间作业规程、有
限空间管理相关制度，并开展有限空间相关培训；安全生产
资金的投入使用符合要求，劳保用品发放正常；定期组织了
安全教育培训和安全检查并督促整改到位；编制了生产安全
事故应急预案，定期组织开展应急演练；公司各级均签订了
《安全生产责任书》，明确了各自的安全生产管理职责。部
分车间按生产需求实行“两班倒”工作制，但有按照《中华
人民共和国劳动法》要求，按加班时长支付加班劳动报酬。
    2.存在问题：该公司对员工安全培训教育不深入，未能
有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和
安全操作规程；向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存
在的危险因素、防范措施以及事故应急措施不深入，导致员
工安全意识淡薄，对有限空间场所安全风险认识不足、制度
落实不严。

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    三、事故发生经过
    （一）事故发生经过
    由于事发车间没有视频监控，涉事人员陈某忠、蔡某旋
已经在事故中死亡，调查组通过询问相关人员、现场勘察等
方式还原事故发生经过如下：
    2025 年 4 月 28 日晚上，惠州铂科磁材有限公司厂房二
造粒车间员工夜班员工陈某忠、蔡某旋、岩龙某林、张某秋
等  4 人上班，在各自穿戴好劳保用品后，进行生产作业前准
备工作，其中陈某忠前往喷雾造粒机下面检查卸料口，蔡某
旋在场待工并让岩龙某林去找一把风枪过来，准备把喷雾造
粒机上的粉尘喷开，期间张某秋去了卫生间，事发车间现场
仅剩陈某忠、蔡某旋         2 人在场。
    约 20 时 03 分，岩龙某林由于没有找到风枪，于是从二
楼车间返回事发车间，发现只有蔡某旋在车间内，陈某忠不
知去向。蔡某旋打微信电话向班组长李某雪报告陈某忠进入
了造粒机罐体内后，挂断微信电话后就直接上了二楼平台，
岩龙某林返回事发车间后，看到蔡某旋在二楼平台上并爬入
喷雾造粒机保养口，于是马上上去了二楼平台，当岩龙某林
走到保养口时，看到蔡某旋戴着防毒口罩沿着喷雾造粒机内
部的铁梯子下去，当蔡某旋爬着梯子下到一半时，李某雪也
赶到了二楼平台，蔡某旋就晕倒摔下去了。岩龙某林通过造
粒机检修口往喷雾造粒机内部一看，看到里面的地上有支手
电筒亮着灯，灯光刚好照到蔡某旋和陈某忠，他们两个人都
躺在罐体内不会动弹。李某雪就就跑出车间外寻求工友救援，

- 8 -
岩龙某林去车间找绳索及氧气瓶等救援工具，其中李某雪、
岩龙某林及     4 名工友佩戴好氧气瓶、绳索等救援工作返回事
发车间二楼平台后，立即开展救援工作。期间，公司相关人
员随即向    110、120、产业园管委会、应急管理局等部门报警，
并陆续赶赴事发车间指导救援工作。直至                 21 时 20 分左右，
公司参与救援人员将蔡某旋从罐体内救出，并抬至车间一楼
门外，到场的      120 医护人员就对蔡某旋做急救处理，后续消
防救援人员到达现场进行救援，至              23 时 12 分陈某忠被消防
救援人员从罐体内救出，经送院抢救无效，宣告两人死亡。
    （二）人员伤亡情况
    该事故共造成      2 人死亡，死者分别是陈某忠、蔡某旋。
    四、事故应急处置评估及善后工作情况
    （一）事故应急处置情况
    事故发生后，事发班组班组长能按照公司制定应急救援
方案，迅速组织人员开展救援工作，指引工友按公司程序向
上级领导报告；公司各级管理人员能第一时间组织人员到场
救援，并拨打      110、120 报警电话，向产业园管委会、应急
管理局等部门报告，信息报送及时，救援措施得当。
    产业园管委会、应急管理局、县政府值班室等有关部门
接报后，立即启动应急预案，县政府有关领导第一时间赶赴
现场，组织县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县
卫健局、大岭街道、惠州惠东产业园管委会等部门共                      50 多
人立即赶赴现场开展救援工作。同时责令企业停止作业并要
求车间作业人员迅速撤离事件区域，同时要求企业全线停工

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杜绝次生灾害、布置警戒线、疏散无关人员和家属安抚工作，
并同时做好员工舆情管控工作。
    在初步了解事故发生经过后，依程序向市政府总值班室、
市应急管理局报告事故情况，信息报送及时，救援措施得当。
    （二）善后处理情况
    大岭街道办会同惠州惠东产业园区管委会及相关部门
成立了善后处置工作组，对涉事人员家属进行安抚和心理疏
导，家属情绪稳定，未发现网络舆情。
    （三）事故应急处置评估
    事故发生后，涉案惠州铂科磁材有限公司、县公安局、
县应急管理局、县消防救援大队、县卫健局、大岭街道、惠
州惠东产业园管委会等单位及相关人员，信息报送及时，救
援措施得当，善后处理工作方面，社会舆情稳定，未产生不
良社会影响。
    五、事故原因分析
    鉴于事发现场没有视频监控，经调查组查阅资料、相关
人员询问笔录，结合专家意见，推断事故发生原因如下：
    （一）事故直接原因
    涉事喷雾造粒干燥机为非标设计，按照其生产工艺，该
设备在进行生产完毕         2 小时后，罐体内仍存在氮气和乙酸乙
酯溶剂挥发后的混合气体，按照现场环境及专家意见推测和
第三方检测机构对喷雾造粒干燥机内部残留气体浓度检查
结果（雾造粒干燥机工作时，氮气浓度为                 97%，氧气浓度为
3%；后经检测：内部残留气体氮气浓度为                89%，氧气浓度为

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11%），浓度高的情况下，人体吸入会出现昏迷的情况，且
处于缺氧环境，容易窒息导致死亡。
    1.推断死者陈某忠因进行作业前检查造粒机罐体卸料口
并按《闭式循环喷雾造粒干燥机安全操作规程》对造粒机罐
体内进行清理作业时，由于掉落工具的原因，安全意识淡薄，
盲目自信，违规进入罐体进入喷雾造粒干燥机罐体内捡取工
具，导致其因缺氧窒息死亡。
    2.死者蔡某旋是因安全意识淡薄，救人心切，在发现陈
某忠违规进入罐体昏迷后，违反公司有关有限空间应急救援
规定，仅佩戴一般防毒面具情况下擅自进入罐体开展对陈某
忠救援工作，导致缺氧窒息死亡。
    （二）事故间接原因
    惠州铂科磁材有限公司，落实安全生产培训教育制度不
到位，对员工安全培训教育不深入，未能有效督促从业人员
严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向
从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防
范措施以及事故应急措施，导致员工安全意识淡薄，对有限
空间场所安全风险认识不足。
    六、有关责任单位存在的主要问题
    （一）事故单位
    惠州铂科磁材有限公司：落实安全生产培训教育制度不
到位，对员工安全培训教育不深入，未能有效督促从业人员
严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向
从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防

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范措施以及事故应急措施，导致员工安全意识淡薄，对有限
空间场所安全风险认识不足。
    （二）地方党委政府
     惠州惠东产业园管委会：作为属地管理单位，负责指导
辖区内企业落实安全生产管理制度，开展日常巡查检查工作，
园区安全部对业务工作不熟悉，指导督促惠州铂科磁材有限
公司落实安全生产培训教育制度不够全面，没有对教育培训
情况进行深入检查，没有及时发现公司教育不深入的问题。
    （三）有关监管部门
     县应急管理局:工贸企业的行业管理部门，对惠州惠东
产业园、惠州铂科磁材有限公司业务指导不够全面。指导督
促惠州铂科磁材有限公司落实安全生产培训教育制度不够
全面，没有对教育培训情况进行深入检查，没有及时发现公
司教育不深入的问题。
    七、对有关责任人员和责任单位的处理建议
    （一）免予追究责任人员（2           人）
    1.陈某忠，惠州铂科磁材有限公司厂房二造粒车间员工，
安全意识淡薄，违反公司规定及《闭式循环喷雾造粒干燥机
安全操作规程》进行清理作业时，由于掉落工具的原因，安
全意识淡薄，违规进入罐体进入喷雾造粒干燥机罐体内捡取
工具，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建
议免予追究其相关责任。
    2.蔡某旋，惠州铂科磁材有限公司厂房二造粒车间员工，
安全意识淡薄，救人心切，在发现陈某忠违规进入罐体昏迷

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后，违反公司有关有限空间应急救援规定，仅佩戴一般防毒
面具情况下擅自进入罐体开展对陈某忠救援工作，造成事故
伤亡扩大，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，
建议免予追究其相关责任。
       （二）建议给予行政处罚的个人及单位
       1.惠州铂科磁材有限公司，落实安全生产培训教育制度
不到位，对员工安全培训教育不深入，导致员工安全意识淡
薄，对有限空间场所安全风险认识不足，对有限空间应急救
援处置程序不熟悉，违反《安全生产法》第四十四条[1]之规
定，对事故负有责任，建议县应急管理局依据《安全生产法》
第一百一十四条[2]之规定对其实施行政处罚。
       2.郭某军，惠州铂科磁材有限公司总经理，主要负责人，
履行企业主要负责人安全管理职责不到位，未有效督促、检
查本单位安全生产工作，未及时发现安全生产培训教育制度
不到位，对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安全生
产法》第二十一条[3]之规定，按照《安全生产法》第九十四
条[4]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。

[1] 《安全生产法》第四十四条：第四十四条                     生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行
本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的
危险因素、防范措施以及事故应急措施。……
[2] 《安全生产法》第一百一十四条             发生一般发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万
元以上一百万元以下的罚款；
[3] 《安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织
制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和
培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管
控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事
故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生
产安全事故。……
[4] 《安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职
责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以
下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。……

- 13 -
       3.曹某华，惠州铂科磁材有限公司副总经理，分管安全
生产工作。履行企业安全生产管理人员职责不到位，检查本
单位的安全生产状况不到位，未及时发现安全生产培训教育
制度不到位，对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安
全生产法》第二十五条[5]之规定，按照《安全生产法》第九
十六条[6]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。
       4.阮某翕，惠州铂科磁材有限公司安全部经理，主管安
全生产工作。履行企业安全生产管理人员职责不到位，检查
本单位的安全生产状况不到位，未及时发现安全生产培训教
育制度不到位，对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安
全生产法》第二十五条[7]之规定，按照《安全生产法》第九
十六条[8]，建议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。
       5.杨某时，男，惠州铂科磁材有限公司安全管理人员。
履行企业安全生产管理人员职责不到位，检查本单位的安全

[5] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行
下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救
援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或
者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，
提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行
为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，
协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。……
[6] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规
定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全
事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十
以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。……
[7] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行
下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救
援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或
者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，
提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行
为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，
协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。……
[8] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规
定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全
事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十
以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。……

- 14 -
生产状况不到位，未及时发现安全生产培训教育制度不到位，
对员工安全培训教育不深入等问题，违反《安全生产法》第
二十五条[9]之规定，按照《安全生产法》第九十六条[10]，建
议由县应急管理局依法对其进行行政处罚。
       （三）建议企业内部处理人员（3                                  人）
       1.周某飞，男，惠州铂科磁材有限公司车间经理。落实
岗位职责不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产
规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所
和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
建议由惠州铂科磁材有限公司依据《安全生产法》第一百零
七条[11]对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
       2.章某国，惠州铂科磁材有限公司车间生产主管。落实
岗位职责不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产
规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所
和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
建议由惠州铂科磁材有限公司依据《安全生产法》第一百零
七条[12]之规定对其给予批评教育，依照有关规章制度给予处

[9] 《安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行
下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救
援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或
者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，
提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行
为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，
协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。……
[10] 《安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法
规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安
全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五
十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。……
[11] 第一百零七条      生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度
或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有
关规定追究刑事责任。
[12] 第一百零七条      生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度
或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有

- 15 -
分。
    3.李某雪，惠州铂科磁材有限公司厂房二造粒车间班组
长。落实岗位职责不到位，督促从业人员严格执行本单位的
安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知
作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应
急措施。建议由惠州铂科磁材有限公司依据《安全生产法》
第一百零七条[13]对其给予批评教育，依照有关规章制度给予
处分。
    （四）对有关属地政府、部门人员的处理建议
    对于事故调查过程中发现的有关政府部门公职人员履
职不当的问题及相关材料，移交县纪委监委作进一步调查处
理。
    八、事故主要教训
    一是工作人员安全意识淡薄。事故中工作人员有参加有
限空间相关培训，对喷雾造粒干燥机安全风险存在一定认知，
但是没有按照有限空间操作规程规定“先通风、再检测、后作
业”，在进入前未设置通风设备，未采取气体检测等措施，造
成罐内混合气体氧气含量低，人员窒息。二是盲目施救造成
人员伤亡扩大。在第一名作业人员窒息晕倒后，第二名人员
违反公司有关有限空间应急救援规定，仅佩戴一般防毒面具
情况下擅自进入罐体盲目施救，造成伤亡扩大。
    九、事故整改和防范措施

关规定追究刑事责任。
[13] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度
或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有
关规定追究刑事责任。

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    （一）牢固树立安全发展理念。惠州惠东产业园管委会、
惠东县应急管理局要切实履行安全生产职责，坚持人民至上、
生命至上，树牢安全发展理念，以时时放心不下的责任感抓
实安全生产工作；要关口前移，对事故高发岗位、类型、时
段等要重点监管，提高监管工作的精准性、突出工作重点；
要结合治本攻坚三年行动要求，加强工贸领域监管执法力量，
敢于动真碰硬，切实加强对工贸企业安全监管执法检查，要
深入企业生产作业一线，聚焦事故易发环节和风险高、不放
心的重点企业，查细、查深、查透，严防走形式、走过场。
要强化严惩重罚，对发现的违法违规行为要坚决立案查处，
依法依规严肃追究相关责任者的责任。
    （二）深刻汲取事故教训。惠州铂科磁材有限公司要认
真落实教育培训要深刻吸取事故教训，强化落实企业安全生
产主体责任，特别是企业安全教育培训责任要抓紧抓实。要
严格落实《安全生产法》规定的工作职责，涉及有限空间或
设施所在场所等高危行业从业人员、新进人员要严格执行岗
前  72 学时培训，年度再培训的时间不得少于               20 学时的培训
时限要求。并认真做好教育培训记录，如实记录教育培训的
时间、内容、方式、考试结果等。
    （三）严格落实各项规章制度。惠州铂科磁材有限公司
要严格落实各项操作规程，杜绝违章作业。企业安全操作规
程是企业员工遵循的基本准则，各岗位要不折不扣地落实到
位，不得简化操作规程、更不能违规操作。要加强企业内部
安全管理，及时督促消除安全隐患；要严格落实本企业制定

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的相关管理制度及操作规程，确保新入职人员熟练掌握岗位
操作技能、安全生产知识、工艺质量要求，提高危险、有害
因素的辨识及应对风险的能力；要确保风险辨识全面、深入、
彻底，管控措施得力有效；要有针对性开展风险岗位应急演
练，确保演练贴近实战，发挥实效，切实提升一线人员的应
急处置水平；消除人员在危险环境中暴露和人为误操作带来
的安全风险。

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