关于沙井街道深圳市昊伟合顺混凝土有限公司“4·14”窒息重伤事故的调查报告

2021年4月14日，沙井街道深圳市昊伟合顺混凝土有限公司发生一起窒息事故，造成1名工人受伤。获悉事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，沙井街道成立了由街道办事处副主任黄建伟同志任组长，街道应急管理办公室（安全生产监督管理办）、宝安公安分局沙井派出所、街道党建工作办公室（总工会）、街道城市建设办等相关部门人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现事故调查组对该起事故已调查完毕，提交报告如下：

一、事故单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

1.深圳市昊伟合顺混凝土有限公司（以下简称昊伟合顺公司），统一社会信用代码：91440300668534686E，主体类型：有限责任公司，注册地址：深圳市宝安区沙井街道沙三社区松福大道与蚝乡路交会处普立万厂后1号101，成立日期：2007年10月30日，法定代表人：高炳周。公司共有员工约180人，主要做混凝土的生产、销售；混凝土预制制品、建材的销售。

2.李跃祥个体施工队（主要负责人为李跃祥，男，53岁，四川省眉山市人），该施工队未在工商部门登记注册,无固定作业人员,无固定办公场所，平时主要从事钢筋、制模、砌砖、抹灰等散工作业，不具备相应劳务施工资质。2021年2月22日，昊伟合顺公司生产经理姚伟彬代表公司与李跃祥签订了《工程安装承包协议》，约定由李跃祥承包该公司的场地改造项目，承包方式为提供人工，工程计价方式为“按每天一个工人350元计算”，随后李跃祥请来伤者王同远和万明周等人到昊伟合顺公司工作。

（二）涉事设备相关概况

1. 50滚筒筛沙机。销售单位：东莞市沙田盈发机械经营部；参数说明：输送带电机3KW（100%全铜）配减速机、滚筒筛电机5.5千瓦，电箱；外形尺寸：8000×2000×3300（mm）；整台机械筛沙量为：50-60立方/每小时（产量按筛网孔大小及原材料干湿度定论）；板材及支架用料：碳钢，料斗厚度5mm，筛网（不锈钢丝编织），主架120×5mm方通、140槽钢、100槽钢，滚筒主轴：直径80mm，挡板：4mm；输送带：120国标槽钢主架+30×50方通副架；输送带小滚筒：直径95mm，皮带：宽度600,mm×8000mm；输送带主滚筒：直径280mm；输送带被动滚筒：直径230mm；购买合同签订日期：2019年9月4日。

2.龙工ZL50NC轮式装载机（以下简称“3号铲车”）。生产单位：龙工（福建）机械有限公司，额定载重量5000kg，发动机型号WP10G220E341,外形尺寸8570×3100×3380，发动机功率162kW，最高设计车速36km/h，产品识别代码LFJ050NCCLB403616，整备质量19000kg，出厂日期2020年。

（三）事故相关人员概况

1.高炳周，男，广东人，49岁，系昊伟合顺公司法定代表人。

2.姚伟彬，男，广东人，41岁，系昊伟合顺公司生产经理。

3.赵洪明，男，河北人，41岁，系昊伟合顺公司铲车司机。

4.李跃祥，男，四川人，53岁，系李跃祥个体施工队主要负责人。

5.万明周，男，河南人，60岁，系李跃祥雇请到昊伟合顺公司提供劳务的杂工，系此次事故的目击者。

6.王同远，男，河南人，58岁，系李跃祥雇请到昊伟合顺公司提供劳务的杂工，系此次事故的伤者。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月14日16时40分许，工人王同远和万明周在昊伟合顺公司堆料场操作筛沙机进行筛沙作业。王同远当时站在筛沙机离地约3米高的操作平台使用钢棍对料斗上的沙子进行疏通，万明周站在同侧下方离地约2米高的操作平台使用塑料管敲打滚筒。疏通过程中，王同远在未停机挂牌和告知万明周的情况下，擅自爬进筛沙机料斗内清理筛网上的石子。铲车司机赵洪明看到筛沙机料斗中的沙子即将用尽，便驾驶3号铲车装载了约3吨的沙子往筛沙机的料斗上料。约2分钟后，万明周发现王同远不在操作平台上，遂到料斗中查找，随后发现王同远被掩埋在沙中。万明周马上把筛沙机电源关闭并呼叫周边的工人一起把料斗内的沙子扒开并将王同远救出。

经查：

1.昊伟合顺公司堆料场上的筛沙机上挂有安全操作规范和安全标识，但伤者王同远安全意识淡薄，在未停机挂牌和告知周边人员的情况下，擅自爬进料斗作业。

2.因王同远爬进筛沙机料斗前未停机挂牌并告知工友万明周及铲车司机赵洪明，故赵洪明无法预料并发现有人员在筛沙机料斗内作业，直接驾驶3号铲车往筛沙机料斗上料。

3.李跃祥作为施工队负责人，未对其所雇请的工人进行安全生产教育和培训。

4.李跃祥作为施工队负责人，履行安全生产管理职责不到位，未对工人在昊伟合顺公司场地内的作业进行安全管理，对施工现场的状况不了解、不清楚。

5.昊伟合顺公司将本单位场地改造工程发包给未经登记注册、不具备相应劳务施工资质的李跃祥个体施工队，属违法发包。

6.昊伟合顺公司负责人高炳周履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除本单位违法发包工程项目、施工现场内工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。

（二）事故救援情况

事故发生后，万明周与昊伟合顺公司的员工马上进行施救并拨打120急救电话，随后救护车把伤者王同远送到深圳市中西医结合医院治疗，第二天转院到深圳市宝安区人民医院继续住院治疗。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

本起事故造成1人受伤，伤者王同远，男，河南人，58岁。经深圳市宝安区人民医院诊断：1.窒息，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；2.挤压综合征，急性肾功能衰竭；3.肺挫伤。依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499—1995)和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）相关规定，本起事故按照伤者伤情诊断核定损失工作日3000天，超过105个工作日，属于重伤。

（二）直接经济损失情况

本起事故造成直接经济损失约人民币16万元，主要是截至目前伤者王同远的医疗费用，其本人现仍处于昏迷状态。

四、事故原因及性质

（一）造成事故的直接原因

工人王同远安全意识淡薄，在未停机挂牌和告知周边人员的情况下，擅自爬进筛沙机料斗内作业，铲车司机在无法预料并发现有人员在筛沙机料斗内的情况下直接驾驶铲车上料，导致王同远被掩埋并窒息受伤。

（二）造成事故的间接原因

1.李跃祥个体施工队未对工人进行安全生产教育和培训，负责人李跃祥履行安全生产管理职责不到位，未对工人在昊伟合顺公司场地内的作业进行安全管理。

2.昊伟合顺公司将本单位场地改造工程发包给未经登记注册、不具备相应劳务施工资质的李跃祥个体施工队。

3.昊伟合顺公司负责人高炳周履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除本单位违法发包工程项目、施工现场内工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，沙井街道深圳市昊伟合顺混凝土有限公司“4·14”窒息重伤事故是一起因公司违法发包、负责人履行安全生产管理职责不到位、工人违规冒险作业而引发的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

昊伟合顺公司安全管理不到位，将本单位场地改造工程发包给未经登记注册、不具备相应劳务施工资质的李跃祥个体施工队，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款规定，应对本起事故负相应管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1.李跃祥作为施工队负责人，履行安全生产管理职责不到位，未组织实施对工人进行安全生产教育和培训，未对工人在施工现场的作业进行安全管理，未及时发现并消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项的规定，应对本起事故的发生负主要管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.昊伟合顺公司负责人高炳周履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除本单位违法发包工程项目、施工现场内工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故的发生负相应管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3.工人王同远安全意识淡薄，在未停机挂牌和告知周边人员的情况下擅自爬进筛沙机料斗内作业，不慎被上料的沙子掩埋导致窒息受伤，应对本起事故的发生负直接责任。鉴于其已受伤且伤重，建议免予追究责任。

六、防范和整改措施

（一）个体施工队负责人李跃祥应汲取本起事故的深刻教训，在未取得相应资质条件前不得承接工程。

（二）昊伟合顺公司认真吸取本起事故的深刻教训，进一步加强安全生产管理工作，排查整改非法发包工程问题，对不具备工程承包资格的个体施工队进行集中清理，杜绝非法发包行为。

（三）昊伟合顺公司负责人要认真履行安全生产管理职责，完善并落实本单位安全生产责任制和安全生产制度，加强对本单位施工作业区域的现场管理，杜绝各类事故隐患。

（四）街道相关部门应以此为鉴，加强安全监管，加大执法力度，防范此类事故的再次发生。